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中医临床诊疗操作规范汇编

一、总则

1.1目的与依据

为规范中医临床诊疗行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全，传承与弘扬中医药学，依据国家相关法律法规及中医药理论体系，结合临床实际，制定本汇编。本汇编旨在为各级医疗机构及中医药从业人员提供一套相对统一、科学、实用的中医临床诊疗操作指引。

1.2适用范围

本汇编适用于各级各类医疗机构中从事中医临床诊疗工作的执业医师、执业助理医师及其他相关专业人员。

1.3基本原则

1.整体观念，辨证论治：强调人体是一个有机整体，人与自然、社会环境相统一，诊疗过程中需四诊合参，审证求因，辨证施术。

2.安全第一，预防为主：严格遵守操作规程，充分评估诊疗风险，确保患者与医者安全，防止医疗差错及意外事件发生。

3.尊重患者，知情同意：诊疗前应向患者充分告知病情、拟采用的诊疗方案、预期效果及可能存在的风险，尊重患者的知情权与选择权。

4.因病施治，三因制宜：根据患者的具体病情、体质差异，结合季节、地域等因素，制定个体化的诊疗方案。

5.精益求精，传承创新：在继承中医药传统理论与技术的基础上，积极吸收现代医学成果，不断提升诊疗水平。

二、临床诊疗基本流程与操作规范

2.1接诊与病情采集

2.1.1接诊礼仪

医师应仪表端庄，态度和蔼，语言文明，主动问候患者，营造和谐的诊疗氛围。耐心倾听患者陈述，给予充分的尊重与理解。

2.1.2病史采集

1.主诉：准确记录患者就诊时最主要的痛苦或不适，包括症状、部位、性质及持续时间。

2.现病史：详细询问疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过（包括曾用中西药名称、剂量、用法及疗效），目前主要症状及伴随情况。

3.既往史：了解患者过去的健康状况，有无重要疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史等。

4.个人史：包括生活习惯、饮食偏好、职业特点、居住环境、有无特殊不良嗜好等。

5.家族史：了解直系亲属的健康状况及有无与患者类似的疾病史。

6.婚育史（女性患者）：月经初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地，有无痛经及带下情况；婚育状况，末次月经日期等。

2.1.3四诊合参

1.望诊：

*全身望诊：观察患者的神色形态，包括精神状态、面色、形体、姿态等。

*局部望诊：重点望头面、五官、颈项、胸腹、腰背、四肢、皮肤等。

*舌诊：嘱患者自然伸舌，充分暴露舌体，观察舌质（颜色、形态、动态）、舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、有无剥落）。必要时配合使用压舌板。望舌应在充足自然光线下进行，避免染色影响判断。

*望排出物：观察痰、涎、涕、唾、呕吐物、二便等的颜色、质地、量、形态。

2.闻诊：

*听声音：听患者的语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆、嗳气、肠鸣等声音的高低、强弱、清浊、有无异常声响。

*嗅气味：嗅患者口气、汗气、痰涕之气、二便之气及病室气味等。

3.问诊：在采集病史基础上，围绕患者主要痛苦，运用“十问歌”等方法，系统询问寒热、汗、头身、二便、饮食口味、胸腹、耳目、睡眠、妇女月经带下等情况。

4.切诊：

*脉诊：患者取坐位或仰卧位，手臂自然伸直，腕部放平，掌心向上，与心脏处于同一水平。医师用食指、中指、无名指指端按于患者寸关尺三部，运用浮、中、沉三种指力，体察脉象的位、数、形、势。注意环境安静，医师呼吸平稳，专注指下感觉。常见脉象的辨识要点应熟练掌握。

*按诊：用手触摸、按压患者体表某些部位，以了解局部冷热、软硬、压痛、痞块、肿胀等情况，判断病情。

2.2诊断与辨证

2.2.1病名诊断

根据患者的临床表现、病史及检查结果，参照国家或行业颁布的中医病名诊断标准，作出相应的病名诊断。

2.2.2证名诊断（辨证）

综合分析四诊资料，运用中医理论（如八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等），判断疾病的病因、病位、病性及邪正关系，从而确立证型。辨证应抓住主证，结合兼证，进行综合判断。

2.2.3鉴别诊断

对相似病证进行鉴别，明确诊断思路，排除其他可能性。

2.3治法与处方

2.3.1确立治则治法

根据辨证结果，确立相应的治疗原则（如扶正祛邪、调整阴阳、标本缓急、三因制宜等）和具体治法（如汗、吐、下、和、温、清、补、消等）。

2.3.2处方用药

1.选方遣药：根据治法，选择适宜的方剂或制定新方。君臣佐使配伍严谨，药味选择恰当，用量适中。注意药物的性味归经、功效主治及配伍禁忌（如“十八反”、“十九畏”）。

2.剂型选择：根据病情需要及患者情况，选择合适的剂型，如汤剂、丸剂、散剂、膏剂、丹剂、酒剂、注射剂等。

3.用法用量：明确处方药物的每日用量、炮制要求、煎煮方法（先煎、后下、包煎、另煎、烊化、冲服等）、服用方法（次数、时间、温凉、饭前饭后等）及注意事项。

4.处方书写：字迹清晰，内容完整规范，包括患者