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医疗机构患者身份确认制度规范

引言

在医疗服务的整个流程中，对患者身份进行准确、可靠的确认，是保障医疗安全、防止医疗差错、维护患者合法权益的核心环节，也是医疗机构质量管理体系中不可或缺的基石。错误的患者身份识别可能导致错误的诊断、错误的治疗、错误的手术部位，甚至危及患者生命。因此，建立并严格执行一套科学、严谨、可操作的患者身份确认制度，对于提升医疗质量、保障患者安全具有至关重要的现实意义和深远影响。本规范旨在为各级各类医疗机构提供一套系统性的指导原则和操作框架，以期在实践中最大限度地减少因身份识别错误引发的医疗风险。

一、总则

1.1定义

本规范所称患者身份确认，是指医疗机构内所有医务人员在为患者提供任何诊断、治疗、护理、检查、操作、给药等医疗服务活动前，以及在进行患者信息核对、医疗文书记录、标本采集、血液制品输注、手术安排等关键环节时，采用特定的方法和流程，确保所服务对象与医疗文件及相关记录中标识的患者为同一人的过程。

1.2目的

本制度的制定与实施，旨在确保医疗机构内每一位患者都能得到与其身份相符的、准确无误的医疗服务，从而有效预防和减少因患者身份识别错误导致的医疗事故、医疗差错及医疗纠纷，保障患者生命安全与身体健康，提升医疗服务质量与患者满意度，维护医疗机构的声誉和正常医疗秩序。

1.3基本原则

患者身份确认应遵循以下基本原则：

*准确性原则：这是身份确认的核心，必须确保识别信息的真实、准确，杜绝任何主观臆断或想当然。

*及时性原则：在所有医疗服务活动开始前，必须首先完成患者身份的确认，不得滞后。

*主动性原则：医务人员应主动、自觉地执行身份确认流程，将其视为医疗行为的前置条件和内在要求。

*双人核对原则：对于关键流程、高风险操作（如输血、特殊药品给药、手术、有创操作等），必须执行双人核对，以增强确认的可靠性。

*唯一性原则：尽可能使用患者唯一的标识符（如院内统一编制的病历号/ID号）进行确认，辅助以其他信息，确保指向特定个体。

二、责任主体与适用范围

2.1责任主体

全院所有医务人员，包括但不限于医师、护士、技师、药师、实习进修人员、规培人员以及其他参与患者诊疗服务的相关人员，均为本制度的责任主体，对其执业活动中的患者身份确认工作负有直接责任。各级管理人员对分管范围内的患者身份确认制度的落实负有监督管理责任。

2.2适用范围

本制度适用于医疗机构所有部门、所有区域内发生的与患者诊疗相关的各项活动，包括门（急）诊、住院、急诊抢救、手术室、介入中心、检验科、影像科、药房、血库、康复科、理疗科、内镜中心等。从患者首次进入医疗机构（如挂号、预约）开始，直至诊疗活动结束（如出院、转院）的全过程，均需严格执行本规范。

三、患者身份确认的关键环节

在患者诊疗服务的以下关键环节，必须进行严格的患者身份确认：

*挂号、预约与建档时：首次建立患者信息或办理挂号、预约手续时，需准确采集患者基本信息。

*接诊与问诊时：医师、护士接诊患者，开始病史采集和体格检查前。

*执行医嘱前：包括各类检查（检验、放射、超声等）、治疗（药物治疗、物理治疗等）、操作（注射、输液、穿刺、导尿等）执行前。

*给药前：尤其是静脉用药、特殊药品（如毒麻精放药品）、高警示药品给药前。

*输血或使用血制品前：必须严格执行双人核对，确认患者与血型、用血申请单的一致性。

*采集临床标本前：如采集血液、尿液、痰液、组织等标本用于检验、病理检查前。

*进行手术、麻醉及有创操作前：手术患者在进入手术室、麻醉诱导前、手术开始前，均需进行身份确认，特别是手术部位的标记与确认。

*患者转运时：在院内不同科室、不同区域之间转运患者前后，转运双方均需核对患者身份。

*发放特殊物品或重要文件时：如发放病理报告、影像资料、重要检查结果等。

*患者出院、转院或离院时。

四、患者身份确认的方法与要求

4.1基本确认方法

患者身份确认应以至少两种独立的身份标识符进行核对。首选的身份标识符组合为：

1.患者姓名：直接向患者本人或其家属（在患者无法有效沟通时）询问并核对。

2.患者唯一标识号码：如院内病历号（ID号）、医保卡号（需确保其在本院的唯一性关联）等。

在核对过程中，应采用“主动询问法”，即由医务人员清晰、准确地说出（或展示）患者的姓名和/或唯一标识号码，然后请患者（或其家属）确认。例如：“请问您是XXX先生/女士吗？您的病历号是XXXXXX吗？”禁止仅以床号作为唯一的身份确认依据。

4.2具体操作要求

*住院患者：应同时核对患者床头卡信息（姓名、病历号）、腕带信息（姓名、病历号、性别、出生日期等关键信息），并主动询问患者姓名。对于清醒且有认知能力的患者，必须得到患者的亲口确认。