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浙江省住院病历书写规范

（2006年版）;概要;病历的重要性;病历的作用;每一个医务工作者在医疗活动中

一定要增强规范书写病历等医疗文书

的意识，提高规范书写病历的能力。;病历检查要点;病案首页(2分);病案首页(2分);病案首页(2分);疾病诊断举例;疾病诊断举例;疾病诊断举例;疾病诊断举例;医院感染等;转归（疗效评估）;诊断符合情况：;出院诊断与病理诊断;手术、操作名称等;入院记录;一般项目(1分);主诉(2分);主诉;主诉;

现病史;现病史（12分）;现病史（12分）;现病史（12分）;既往史(3分);既往史(3分);既往史(3分);系统回顾;系统回顾;个人史（1分）;个人史（1分）;婚姻、生育及月经史（1分）;家族史（１分）;家庭史;

项目填写完整、正确（２分）

专科检查情况全面、正确（４分）

与该病鉴别诊断有关的体检项目充分（３分）;体格检查（９分）;;体格检查表（二）

;体格检查（９分）;体格检查;诊断（４分）;诊断;诊断;

病程记录

;首次病程录（５分）;首次病程录（５分）;上级医师查房（７分）

;上级医师查房（７分）;对主治医师查房记录的要求;日常病程记录（１4分）;日常病程记录（１4分）;日常病程记录;日常病程记录（１4分）;日常病程记录;抢救记录;外科病程记录的一些要求;外科病程记录的一些要求;一、术前小结;二、手术记录;三、术后首次病程记录;四、术后病情告知书（2分）;诊疗知情同意书（１0分）;诊疗知情同意书（１0分）;诊疗知情同意书（１0分）;72小时诊疗知情同意书内容;手术、麻醉知情同意书;特殊检查（治疗）知情同意记录;哪些情况需要书写知情同意书或病情告知？;出院记录（４分）;出院记录;死亡记录;死亡记录;死亡病例讨论;死亡病例讨论;疗效评估;治疗合理性（12分）;治疗合理性;治疗合理性;诊断正确性（4分）;

诊断正确性;书写基本要求（８分）;病历书写中注意事项;书写基本要求;疑难病例讨论;再次或多次入院记录;24小时入出院记录;24小时入出院记录;24小时内入院死亡记录;24小时内入院死亡记录;医嘱;转科记录;转出记录;转入记录;阶段小结;阶段小结的内容;会诊记录;门（???）诊病历;一、门诊病历首页(门诊手册封面);二、门(急)诊病历记录

;二、门(急)诊病历记录

;三、注意事项;谢谢大家！