影像科、放射科室医疗质量持续改进记录本.docVIP

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医疗质量持续改进记录本填写说明

1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。

2、本医疗质量持续改进记录本由科主任与质控员负责填写。

3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。

4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。

5、科室医疗质量管理检查、改进情况，要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订质量持续改进措施，由科主任审阅后签字负责。如遇医院质量控制管理特殊情况需记录，可粘贴附页。

6、每半年对科室医疗质量控制情况进行总结分析。

7、本手册内容作为科室质量控制管理工作的考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

8、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

9、科室组织的相关培训、学习要有课件/讲义，考核要有试卷和成绩登记与成效评价。

10、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

科室医疗质量管理小组成员及职责分工

科室医疗质量管理小组成员：

组长：

成员:

质控员：

科室医疗质量管理小组职责：

科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下：

1、各科室医疗质量控制小组由科主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。

2、在科主任的领导和院质控办的指导下负责本科室医疗、护理质量控制检查工作，每份病历由科主任和质控小组成员负责质控达标。

3、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。

4、定期组织科室人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

5、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查，（如：病历、处方、申请单、报告单、护理文书等），并做好质量检查记录。

6、对医疗、护理核心制度的执行情况进行检查，对检查中发现的问题及时报告科主任、护士长并提出改进意见。

2017年度科室医疗质量管理控制工作计划

2017年度科室质量管理控制培训、学习计划

科室年度医疗质量管理控制指标

质量控制项目

质量控制指标

大型设备阳性率

超声

≥%

X线

≥%

CT

≥%

报告时间

急诊绿色通道

立即检查，分钟内出具诊断报告

急诊X线/心电图/CT/B超

立即检查，分钟内出具诊断报告

普通X线/心电图/CT/B超

等候分钟，小时内出具诊断报告

特殊检查X线/心电图/CT/B超

等候分钟，小时内出其诊断报告

摄片质量

甲片率

≥%

乙片率

≥%

丙片率

≤%

废片率

≤%

诊断质量

诊断报告书写合格率

≥%

诊断报告与术后/临床符合率

≥%

误诊率

≤%

安全质量

核查制度执行率

%

急救药、物品完好率

%

设备质量

设备完好率

≥%

感染管理控制

手卫生依从性

%

紫外线消毒

%

器械物品消毒管理

%

医疗废物处理

%

操作台面消毒、擦拭

%

服务质量

患者满意度

≥%

医生、护士满意度

≥%

医疗事故、纠纷、差错发生数

患者投诉及时处理率

≥%

新开展项目不少于项

项

每月医疗质量管理控制重点

一月份：

二月份：

三月份：

四月份：

五月份：

六月份：

七月份：

八月份：

九月份：

十月份：

十一月份：

十二月份：

1月份医疗质量管理与持续改进培训记录

培训日期：记录者：主讲人：

参加人员：

培训内容：