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医院病历管理规范与案例分析

病历，作为医疗行为过程的原始记录和法律文书，其规范化管理对于保障医疗质量与安全、维护医患双方合法权益、促进医学教学与科研发展均具有不可替代的核心作用。在医疗行业不断发展、医疗纠纷日益受到关注的今天，一套科学、严谨、高效的病历管理规范体系，是现代医院管理水平的重要体现。本文将从病历管理的核心规范入手，结合实际案例进行深度剖析，旨在为医院提升病历管理水平提供参考。

一、医院病历管理核心规范阐述

病历管理是一项系统工程，涉及从患者入院到出院（或死亡）后病历归档、保存、查阅等多个环节，每个环节都有其特定的规范要求。

（一）病历书写的基本要求

病历书写是病历管理的源头，其质量直接决定了后续管理的有效性。核心要求包括“客观、真实、准确、及时、完整、规范”十二字方针。

*客观性与真实性：病历必须如实反映患者的病情和医务人员的诊疗行为，严禁虚构、篡改或隐匿。所有记录均应基于客观检查所见、患者主诉及医务人员的亲自操作与判断。

*准确性：遣词造句应精准，避免模糊不清、模棱两可的表述。医学术语使用规范，计量统一。例如，对疼痛的描述应尽可能量化或使用公认的评分标准，而非简单的“疼痛加剧”或“稍有好转”。

*及时性：这是病历书写中最常被忽视也最易引发纠纷的环节。首次病程记录应在患者入院后规定时间内完成，抢救记录应在抢救结束后即刻或规定时间内补记，并注明抢救时间和补记时间。日常病程记录应根据病情变化及时书写。

*完整性：病历内容应包含患者诊疗全过程的所有重要信息，从入院记录、病程记录、各项检查检验结果、医嘱、手术记录、麻醉记录、护理记录，到出院小结、死亡讨论记录（如适用）等，缺一不可。

*规范性：应按照国家及医疗机构规定的格式、内容和时限要求进行书写。字迹清晰（手写病历），语句通顺，标点正确。

（二）病历的形成与流转管理

病历在形成过程中，涉及多个科室和医务人员，其流转的规范性直接影响病历的完整性和安全性。

*住院病历：患者入院后，经治医师应及时完成入院记录。在院期间，根据病情变化和诊疗操作，及时完成各项记录。手术科室应在手术前完成术前讨论、手术同意书等文书，手术后及时完成手术记录和术后病程记录。

*转科病历：患者转科时，转出科室应书写转科记录，转入科室应于接收患者后及时书写转入记录。

*出院病历：患者出院时，经治医师应在规定时间内完成出院小结。病历在患者出院后，由科室质控人员初步审核，然后送至医院病案管理部门进行进一步审核、整理、编码、归档。

（三）病历的归档与保存

病历归档是病历管理的重要环节，标志着病历从形成阶段进入保管阶段。

*归档时限：出院病历应在患者出院后规定时间内（通常为24-48小时）由科室送至病案科。

*归档要求：病案科人员应对接收的病历进行完整性、规范性检查，对不符合要求的病历应退回科室修改完善。

*保存期限：按照《医疗机构管理条例实施细则》规定，门（急）诊病历保存期不得少于十五年；住院病历保存期不得少于三十年。对于有价值的教学、科研病例，可适当延长保存期限。

*保管要求：病案库房应具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等条件。电子病历数据应进行异地备份和灾难恢复预案。

（四）病历的借阅、复制与查阅管理

病历属于医疗机构的重要档案，也是患者的隐私信息，其借阅、复制和查阅必须严格遵守相关规定，以保护患者隐私和维护医疗秩序。

*借阅权限：仅限于本院医务人员因医疗、教学、科研需要方可借阅。借阅需履行登记手续，明确借阅人、借阅事由、借阅时间和归还时间。

*借阅期限：借阅病历应按期归还，如需续借应办理续借手续。

*患者及家属查阅与复制：根据《医疗纠纷预防和处理条例》，患者有权查阅、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。医疗机构应当提供便利。复制病历资料时，医疗机构应当在复制的病历资料上加盖证明印记。

*司法机关查阅：司法机关因办案需要查阅、复制病历资料时，应出具法定证明文件和办案人员有效身份证明，经医疗机构负责人批准后，方可查阅、复制。

*保密原则：所有接触病历的人员均有义务保护患者隐私，严禁泄露患者信息。

（五）电子病历的特殊管理要求

随着信息技术的发展，电子病历已成为主流。其管理除遵循上述基本原则外，还有特殊要求：

*身份认证与权限控制：电子病历系统应具备严格的用户身份认证机制，不同用户赋予不同操作权限，确保责任可追溯。

*操作痕迹管理：电子病历的创建、修改、删除等操作应留有完整的日志，包括操作人员、操作时间、操作内容等，确保“可追