腹胀病例书写模版.docx

腹胀病例书写模版

患者XXX，性别男，年龄58岁，职业退休工人，因“反复腹胀3月余，加重伴食欲减退1周”于2024年3月15日14:00步行入院。

一、现病史

患者3月前无明显诱因出现腹胀，初始为餐后上腹部饱胀感，程度较轻，持续约1-2小时可自行缓解，未予重视。2月前腹胀范围逐渐扩展至全腹，呈持续性闷胀，与进食相关（进餐后1小时加重，空腹时稍减轻），无明显绞痛或放射痛，偶伴嗳气，无反酸、烧心，无恶心、呕吐。曾自行服用“多潘立酮片10mgtid”（具体用药时间不详），症状稍缓解，但停药后反复。1周前因进食油腻饮食（红烧肉约200g）后腹胀显著加重，呈持续性，平卧时觉腹部有“下坠感”，