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2024射血分数降低的心力衰竭用药要点

近年来，全球在心力衰竭（心衰）临床和研究方面取得了诸多进步。

为了在国内推心衰领域最新诊疗成果，提高我国心衰和心肌病的诊

治和管理水平，改善我国心衰和心肌病患者的预后，国家心血管病中

心组织国内从事心衰研究的专家，总结分析了国内外的最新研究证据，

撰写了《国家心力衰竭指南2023》，本文节选射血分数降低的心力衰

竭（HFrEF）药物治疗

一.利尿剂

利尿剂是HFrEF患者标准治疗中必不可少的部分，合理使用利尿剂是

心衰药物治疗的基础。对于伴有容量超负荷证据的心衰患者均推荐使

用利尿剂，减轻容量超负荷，改善心衰症状（I类推荐，B级证据）。

首选伴利尿剂，包括吠塞米、托拉塞米和布美他尼（I类推荐,C

级证据）。托伐普坦是精氨酸血管加压素V2受体拮抗剂，适用于心

衰伴顽固性水肿或低钠血症或肾功能损害的患者。

二、肾素-血管紧张素系统抑制剂

包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素口受体拮抗剂（ARB）

和血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）三种。ACEI是被临床研

究证实能降低HFrEF患者病死率的第一类药物，可以显著降低HFrEF

患者的全因死亡风险及心衰住院风险，不同种类的ACEI药物具有〃类

效应〃。不能耐受ACEI的患者，ARB治疗也可以降低心衰住院和心血

管死亡风险。

PARADIGM-HF研究显示，与依那普利比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗可

以显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险。但是，LIFE研究

显示，与缴沙坦比较，沙库巴曲/缴沙坦治疗严重HFrEF（NYHA心功

能分级IV级磬者，并不能显著降低N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）

水平，且高血钾风险明显升高，与患者对沙库巴曲/缴沙坦（即使是低

剂量）的耐受性差有关。适应证见表1O

表1HFrEF患者应用肾素-血管紧张素系统抑制剂推荐意见

推荐意见推荐级别证据水平

NYHA心功能分级II级或■级的HFrEF患者,推荐应用ARNI降低心力衰竭住院和死亡风险

NYHA心功能分级II~IV级的慢性HFfEF患者.如果不能应用ARNI.推荐应用AC日降低心力衰竭住院和死亡风

险

NYHA心功能分级II~IV级的慢性HFrEF患者,如果对于ACEI不耐受或不能应用QRNL推荐应用ARB降低心

力素端住院和死亡风险

NYHA心功能分级II级或■级的HFrEF患者，如果能够耐受AC日或ARB,推荐换用ARNI进一步降低心力衰竭

住院和死亡风险

应用ACEI同时或末次用药后36h内K推荐使用ARNI1

有lln筋神经性水肿病史的HFrFF患者.不推荐使用ACFIARNIC统

1

注：HFrEF为射血分数降低的心力衰竭，ARNI为血管紧张素受体脑啡

肽酶抑制剂，ACEI为血管紧张素转换酶抑制剂，ARB为血管紧张素口

受体拮抗剂

三.B受体阻滞剂

HFrEF患者在利尿剂和ACEI治疗基础上，应用比索洛尔或琥珀酸美托

洛尔缓释片或卡维地洛这3种有循证医学证据的0受体阻滞剂，可以显

著降低全因死亡、心衰住院及心脏性猝死（SCD）风险。不同B受体阻

滞剂在善慢性HFrEF预后方面不具有〃类效应〃。

四.盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）

在ACEI和B受体阻滞剂治疗基础上，应用MRA可以降低HFrEF患者

的全因死亡风险、心衰住院风险及SCD风险。

五、钠■葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）

DAPA-HF研究及EMPEROR-Reduced研究显示，HFrEE患者在指南

指导的药物治疗（GDMT）基础上联合达格列净或恩格列净治疗，可

以显著降低心衰恶化或心血管死亡风险。

六、窦房结起搏