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呼吸机性肺炎护理措施

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-AssociatedPneumonia,VAP）是指患者接受机械通气治疗48小时后至拔管后48小时内发生的肺炎，是机械通气患者常见的并发症之一。VAP不仅会延长患者的住院时间、增加医疗费用，严重时还可能导致患者死亡。因此，对机械通气患者实施科学、有效的护理措施，是预防和控制VAP发生的关键环节。

一、人工气道管理

人工气道的建立是机械通气的前提，但也破坏了人体正常的呼吸道防御屏障，为细菌的侵入和繁殖提供了条件。因此，加强人工气道管理是预防VAP的重要措施。

（一）气管插管/气管切开的护理

妥善固定：确保气管插管或气管切开套管的位置正确且固定牢固，防止移位、脱出或打折。每班护士应记录导管的深度，并进行交接班。对于经口气管插管的患者，可使用牙垫防止患者咬闭导管，并定期检查口腔黏膜情况。

保持通畅：及时清除气道内分泌物，是保持气道通畅的核心。

吸痰时机：应根据患者的具体情况，如听诊有痰鸣音、呼吸机气道压力升高、患者出现咳嗽或烦躁不安等表现时，及时进行吸痰。避免不必要的频繁吸痰，以免损伤气道黏膜。

吸痰操作：严格遵守无菌操作原则，使用一次性吸痰管。吸痰前给予患者100%氧气吸入1-2分钟，以提高患者的氧储备。吸痰时动作应轻柔、迅速，每次吸痰时间不超过15秒。吸痰管的外径不应超过气管导管内径的1/2，以避免过度负压吸引导致肺不张。吸痰后再次给予纯氧吸入，待血氧饱和度恢复至基础水平后再将氧浓度调回原水平。

气道湿化：机械通气时，由于吸入气体绕过了上呼吸道的加温加湿作用，容易导致气道干燥、痰液黏稠，增加肺部感染的风险。因此，必须加强气道湿化。常用的湿化方法包括：

加热湿化器：是最常用的湿化方法，可将吸入气体加温至32-35℃，湿度达到100%。

人工鼻（热湿交换器）：可回收患者呼出气体中的热量和水分，对吸入气体进行加温加湿。但对于痰液黏稠或有大量分泌物的患者，效果可能不佳。

气道内滴注湿化液：可间断或持续向气道内滴入生理盐水或无菌注射用水。间断滴注时，每次滴入量为3-5ml，每1-2小时一次；持续滴注时，速度为4-6ml/h。但需注意避免滴入过多导致患者呛咳或肺水肿。

（二）气囊管理

气管插管或气管切开套管的气囊是防止口腔分泌物、胃内容物反流进入下呼吸道的重要屏障。

气囊压力监测：气囊压力应维持在25-30cmH?O（1cmH?O≈0.098kPa）。压力过高可能导致气道黏膜缺血坏死，压力过低则无法有效防止误吸。建议每日监测气囊压力至少2次，或使用具有持续压力监测功能的气囊管理系统。

气囊放气：关于气囊是否需要定期放气，目前尚无统一结论。频繁放气可能增加误吸风险。一般认为，在保持有效密封的前提下，无需常规定时放气。但若患者病情允许，且医生评估后认为有必要，可在严格吸净气道及口鼻腔分泌物后，短暂放气（一般不超过5分钟），以缓解气道黏膜压力。放气前应充分吸痰，放气后再次充气至适宜压力。

二、体位管理

合适的体位对于预防VAP至关重要，主要目的是减少胃内容物反流和误吸的风险。

抬高床头：对于无禁忌证（如血流动力学不稳定、颅内压增高、脊柱损伤等）的机械通气患者，应将床头抬高30°-45°。这是预防VAP最简单、有效的措施之一。抬高床头可以利用重力作用，减少胃内容物向食管反流，从而降低误吸的可能性。

体位变换：定时为患者翻身、拍背，一般每2小时一次。翻身拍背不仅可以促进痰液引流，防止肺不张，还可以减少局部组织长期受压，预防压疮。翻身时应注意避免气管插管或气管切开套管的牵拉和移位。

三、口腔护理

口腔是细菌定植的重要部位，口腔内的细菌可通过误吸进入下呼吸道，引发VAP。因此，加强口腔护理是预防VAP的关键措施。

护理频率：对于机械通气患者，应每6-8小时进行一次口腔护理。对于口腔分泌物较多或有特殊感染（如真菌感染）的患者，应适当增加护理频率。

护理方法：

评估口腔状况：每次护理前，应评估患者口腔黏膜的完整性、有无溃疡、出血、感染等情况。

选择合适的口腔护理液：根据患者口腔pH值选择合适的护理液。常用的有生理盐水、0.02%氯己定溶液、碳酸氢钠溶液等。0.02%氯己定溶液对革兰阳性菌和阴性菌均有较好的杀菌效果，是预防VAP推荐使用的口腔护理液之一。

操作要点：对于清醒合作的患者，可指导其自行漱口；对于昏迷或无法配合的患者，应由护士进行口腔擦拭。操作时动作应轻柔，避免损伤口腔黏膜。对于经口气管插管的患者，应特别注意清洁牙垫、气管插管与牙床之间的缝隙以及舌面、颊部等容易藏污纳垢的部位。

预防口腔感染：密切观察患者口腔情况，如发现口腔黏膜白斑、溃疡等异常，应及时报告医生，并根据医嘱进行相应处理，如使用抗真菌药物或口腔溃疡贴膜等。

四、呼吸环路管理

呼吸机的呼吸环路是细菌定植和传播的重要场所，因此