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关于开展全面提升医疗质量行动计划

为深入贯彻落实党中央、国务院关于推进健康中国建设的决策部署，坚持以人民健康为中心，聚焦医疗质量安全核心目标，系统性提升医疗服务整体水平，切实增强人民群众就医获得感、安全感，现结合当前医疗质量工作实际，制定本行动计划。

近年来，随着医药卫生体制改革持续深化，我国医疗质量安全管理体系逐步完善，医疗机构服务能力显著提升，患者安全保障水平稳步提高。但与此同时，部分地区仍存在核心制度执行不到位、关键环节质量控制不严格、学科发展不均衡、信息化支撑能力不足等问题，与人民群众日益增长的健康需求存在一定差距。面对人口老龄化加剧、疾病谱变化、医疗技术快速发展等新形势，亟需通过系统性、针对性的行动，全面筑牢医疗质量安全底线，推动医疗服务从“量”的扩张转向“质”的提升。

本行动计划以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚持“安全为基、质量为本、系统推进、创新驱动”原则，以健全医疗质量安全管理体系为基础，以强化关键环节和重点领域质量控制为抓手，以提升医务人员专业能力为支撑，以信息化技术应用为赋能，力争用3-5年时间，实现医疗质量核心指标显著优化，医疗安全事件发生率持续下降，患者满意度达到90%以上，不同层级、区域间医疗质量差距逐步缩小，形成“政府主导、机构主责、全员参与、科技支撑”的医疗质量提升新格局。

一、健全制度体系，夯实质量安全基础

完善的制度是医疗质量安全的根本保障。各级医疗机构需严格落实《医疗质量安全核心制度要点》，结合自身功能定位和服务特点，制定覆盖诊疗全流程的质量管理制度细则。重点强化三级查房、病例讨论、会诊、手术安全核查、危急值报告、分级护理、病历管理等核心制度的标准化执行，明确各环节责任主体、操作规范和时限要求。例如，三级查房需确保主任医师（或副主任医师）每周至少2次参与，查房内容需涵盖病情评估、诊疗方案调整、患者教育等，查房记录需在24小时内完成电子归档；手术安全核查需在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间节点严格执行，核查内容包括患者身份、手术部位、麻醉方式、器械敷料清点等，确保“三步核查”覆盖率100%。

建立制度执行动态评估机制，医疗机构质量与安全管理委员会每季度对核心制度落实情况进行全面检查，通过病历抽查、现场观摩、系统数据提取等方式，量化评估制度执行率和规范度。对执行不到位的科室和个人，采取限期整改、专项培训、绩效扣减等措施；对连续2次整改仍不达标的，进行科室负责人约谈并全院通报。同时，鼓励医疗机构结合实际创新制度形式，如推行“首诊负责+多学科协作”制度，针对疑难复杂病例，由首诊医师牵头组织相关学科专家开展联合诊疗，避免患者重复就诊、延误治疗。

二、聚焦关键环节，强化全流程质量控制

医疗质量提升需抓住诊疗过程中的高风险、高影响环节，实施精准管控。

围手术期管理：建立“术前评估-术中监控-术后随访”全周期管理模式。术前需完成多学科综合评估（MDT），对手术适应症、禁忌症、麻醉风险、患者基础状况进行全面分析，制定个性化手术方案；术中需实时监测生命体征、出血情况、器械使用等，重点关注高危手术（如三级以上手术、急诊手术）的麻醉深度、体温管理、液体平衡；术后需在24小时内进行首次随访，评估切口愈合、疼痛控制、并发症发生情况，对存在感染、血栓等高危因素的患者，制定针对性预防措施。二级以上医院需设立围手术期管理专岗，负责统筹协调各环节工作，确保手术患者从入院到出院的连续性照护。

危急重症救治：完善急诊-重症-专科“三位一体”救治体系，缩短救治时间。二级以上医院急诊科需设置独立的抢救单元，配备多参数监护仪、除颤仪、呼吸机等急救设备，确保抢救设备完好率100%；建立“急诊优先”绿色通道，对胸痛、卒中、创伤等急危重症患者，实行“先救治、后付费”，简化入院手续，从接诊到进入抢救室时间不超过10分钟。重症医学科（ICU）需严格执行《重症医学科建设与管理指南》，床位数不低于医院总床位数的2%，医护比达到1:2.5以上；推行重症患者目标导向性治疗（GDT），通过动态监测血乳酸、中心静脉压等指标，优化液体复苏和器官支持策略。

合理用药与院感防控：加强抗菌药物、肿瘤化疗药物、高警示药品的临床应用管理，二级以上医院需设立药事管理与药物治疗学委员会，每月开展处方点评，对用药不合理率超过10%的科室进行预警，对存在重复用药、超适应症用药等问题的医师进行专项培训。严格落实医院感染预防与控制规范，重点加强手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等医院感染的防控。医疗机构感染管理部门需每季度开展环境微生物监测，对手术室、ICU、新生儿室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手卫生进行采样检测，合格率需达到95%以上；推广“手卫生5个时刻”培训，通过智能感应设备