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研究报告

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女性,44岁,反复发作上腹部疼痛3年,近3天上腹绞痛,伴发热寒战,皮肤巩膜

一、病史采集

1.主诉

患者，女性，44岁，主诉反复发作上腹部疼痛3年，近3天上腹绞痛，伴发热寒战。患者3年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛，疼痛部位不固定，可放射至背部，程度较轻，可忍受。疼痛发作时，患者曾自行服用止痛药缓解，但疼痛仍时有发作。近3天来，患者上腹部疼痛加剧，呈绞痛，疼痛性质较之前更为剧烈，持续时间更长，疼痛发作时伴有发热、寒战，体温最高可达38.5℃，伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色物质。患者自述疼痛发作时疼痛剧烈，影响日常生活和工作，睡眠质量下降。患者既往无类似病史，无手术史，无药物过敏史。个人史：患者平素身体健康，无烟酒史，饮食习惯良好，饮食规律，无特殊疾病史。月经史：患者月经规律，无痛经史。婚育史：已婚，育有一子。家族史：家族中无类似病史。

2.现病史

(1)患者自述3年前开始出现上腹部疼痛，疼痛多在餐后1小时内发生，呈持续性隐痛，疼痛程度为轻度，可忍受。疼痛发作频率为每周1-2次，每次疼痛持续时间为数小时至1天不等。患者曾于当地医院就诊，行腹部超声检查，结果显示为慢性胃炎。此后，患者间断服用抗酸药和胃黏膜保护剂，疼痛有所缓解，但仍时有发作。

(2)近3个月来，患者上腹部疼痛症状加重，疼痛发作频率增加至每周3-4次，疼痛持续时间延长至数天。疼痛性质由隐痛转变为绞痛，疼痛程度加剧，影响睡眠和日常活动。患者于近期再次就诊，行腹部CT扫描，结果显示胃窦部占位性病变，考虑为胃癌。患者随即转诊至上级医院，进行进一步检查和治疗。

(3)在上级医院，患者接受了详细的病史询问和体格检查。体格检查发现患者上腹部压痛明显，无反跳痛，肝、脾未触及肿大。实验室检查结果显示，患者血红蛋白水平为90g/L，白细胞计数为10.5×10^9/L，中性粒细胞比例升高。肿瘤标志物检查显示，癌胚抗原（CEA）为5.2ng/ml，甲胎蛋白（AFP）为2.1ng/ml。根据患者的临床表现、影像学检查和实验室检查结果，诊断为胃癌晚期。患者已开始接受化疗，并定期进行随访。

3.既往史

(1)患者既往身体健康，无重大疾病史。患者自述从小体格发育良好，无遗传性疾病家族史。曾因感冒发热就诊，但无特殊治疗。患者否认慢性病史，如高血压、糖尿病、心脏病等。

(2)患者曾于10年前因急性阑尾炎行阑尾切除术，术后恢复良好，无并发症。患者否认过敏史，无药物过敏反应。此外，患者否认长期服用任何药物，如抗生素、激素等。

(3)患者无手术史，无输血史。患者否认慢性肝病、肾病、肺病等病史。患者无精神病史、癫痫病史。患者否认有长期吸烟、饮酒史，无不良生活习惯。

4.个人史

(1)患者出生并成长于我国南方某城市，从小生活在家庭和睦的环境中。患者性格开朗，爱好广泛，包括阅读、旅游、音乐等。在学生时代，患者成绩优异，积极参加各类课外活动，培养了自己的团队协作能力和领导才能。毕业后，患者进入一家知名企业工作，从事行政管理工作，工作表现良好，多次获得优秀员工称号。

(2)患者的饮食习惯良好，注重营养均衡，平时喜欢烹饪，擅长制作各种美食。患者饮食规律，早餐以牛奶、面包、鸡蛋为主，午餐和晚餐以清淡为主，多吃蔬菜水果。患者坚持每天进行适量的运动，如散步、慢跑、游泳等，以保持身体健康。此外，患者热爱户外活动，每逢周末或节假日，都会和家人或朋友一起外出旅游，体验不同的风土人情。

(3)在社交方面，患者待人真诚，广结善缘，拥有良好的人际关系。患者积极参与社会公益活动，关注弱势群体，曾参加志愿者活动，为贫困地区的儿童提供帮助。在工作之余，患者还热衷于参加各类社交活动，与同事、朋友保持密切联系。患者认为，一个健康的生活态度和积极的人生态度，对于身心健康至关重要。

二、体格检查

1.生命体征

(1)患者体温测量结果为37.8℃，呈现低热状态。患者面色略显苍白，但精神状态良好，对答如流，表情自然。患者呼吸平稳，每分钟呼吸频率为16次，无呼吸困难、鼻翼扇动等异常表现。患者脉搏有力，每分钟心率82次，节律规整，无早搏、房颤等心律失常。

(2)患者血压测量值为130/80mmHg，血压处于正常范围。患者站立时血压无显著波动，心率稳定。患者皮肤弹性良好，色泽正常，无水肿、瘀斑等异常情况。患者头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位均未发现异常体征。

(3)患者全身肌肉无萎缩，关节活动自如，无疼痛、红肿等炎症表现。患者双肺呼吸音清晰，无干湿啰音、哮鸣音等异常。心脏听诊区未闻及杂音，腹部无压痛、反跳痛，肝、脾未触及肿大。患者双下肢无水肿，足背动脉搏动正常。整体而言，患者生命体征稳定，但鉴于近期上腹部疼痛加剧、发热寒战等症状，需进一步检查以明确诊断。

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