2025年多部位骨折临床路径(推荐).docxVIP

2025年多部位骨折临床路径(推荐)

2025年多部位骨折临床路径实施需遵循创伤救治“损伤控制-分期修复-功能重建”的核心原则，以循证医学为基础，整合多学科协作模式，实现个体化精准治疗。接诊患者首先启动创伤中心快速响应机制，院前急救人员需在10分钟内完成现场初级评估，重点排查危及生命的损伤：通过视诊判断有无开放性伤口、反常活动及畸形，触诊评估骨折端稳定性，听诊双肺呼吸音及心音，监测血压、心率、血氧饱和度，建立两条以上静脉通路（16G留置针），对于活动性出血采用止血带（上肢距伤口10cm、下肢距伤口15cm）或止血材料（含壳聚糖的止血海绵）压迫止血，出血控制后立即行脊柱、骨盆、四肢初步固定（选用真空夹板或可塑性支具，避免骨折端移动加重软组织损伤）。转运途中持续监测生命体征，若收缩压＜90mmHg、心率＞120次/分，立即给予晶体液（乳酸林格液）500ml快速输注，同时记录尿量（目标＞0.5ml/kg/h）。

急诊入院后，首诊医师需在30分钟内完成高级创伤生命支持（ATLS）评估：A（气道）需检查有无舌后坠、口腔异物，颈椎不稳定者采用手法固定（中立位，避免过伸过屈），必要时经鼻气管插管（颈椎骨折患者选择纤维支气管镜引导）；B（呼吸）通过胸部CT明确有无血气胸（若存在需立即胸腔闭式引流，引流管选择28-32F，置于腋中线第5肋间）；C（循环）监测中心静脉压（CVP维持8-12cmH?O），血红蛋白＜70g/L时输注红细胞悬液，凝血功能障碍者（INR＞1.5或APTT＞60s）补充新鲜冰冻血浆或凝血酶原复合物；D（神经功能）采用GCS评分评估意识状态，瞳孔大小及对光反射，怀疑颅内损伤者立即行头颅CT；E（暴露）完全脱去衣物检查全身皮肤，标记所有开放性伤口，测量核心体温（目标＞36℃，低体温者采用暖风毯、腹腔灌洗复温）。同时开具全身螺旋CT（层厚0.625mm），重点观察脊柱（寰枢椎、胸腰椎）、骨盆（前后位+入口位+出口位）、长骨（股骨、胫骨、肱骨）骨折情况，CT血管成像（CTA）排查骨盆骨折合并的髂血管损伤（若造影显示对比剂外溢，需急诊介入栓塞）。

诊断明确后，根据损伤严重度评分（ISS）制定治疗策略：ISS≤16分且血流动力学稳定者，可一期手术固定主要骨折；ISS＞16分或合并颅脑损伤（GCS≤8分）、胸部损伤（AIS≥3分）、腹腔脏器损伤者，采用损伤控制骨科（DCO）策略：第一阶段（24-48小时内）行临时固定，如骨盆外固定架（前环采用髂前上棘外固定针，后环不稳定者加用C臂引导下骶髂螺钉临时固定）、长骨外固定架（股骨选择股骨髁上/胫骨结节穿针，针距骨折端5cm以上），同时处理合并伤（如脾破裂行脾切除术、肝破裂行肝动脉结扎+填塞）；第二阶段（72-96小时，待生命体征稳定、乳酸＜2mmol/L、凝血功能恢复）行确定性手术；第三阶段（术后2-4周）处理残余损伤及功能重建。

确定性手术需根据骨折部位制定方案：骨盆骨折（TileC型）采用经皮骶髂螺钉联合前路钢板固定，术中通过O臂导航确认螺钉位置（避免进入骶管或椎管），髋臼骨折（双柱骨折）采用Kocher-Langenbeck入路，暴露后柱及后壁，复位后用3.5mm重建钢板固定，必要时加用拉力螺钉；脊柱骨折（AO分型A3型）采用经皮椎弓根螺钉内固定，伤椎上下各固定2个节段，螺钉长度需穿透对侧皮质2-3mm；股骨骨折（股骨干粉碎性骨折）首选闭合复位髓内钉固定，取仰卧位，患肢牵引复位，透视确认骨折对线良好后，从大转子顶点置入导针，扩髓至比髓内钉直径大1mm，置入直径10-12mm的带锁髓内钉，远近端各锁2枚螺钉；胫骨骨折（开放性ⅢB型）先行清创（切除坏死肌肉，保留间生态组织），VSD负压引流5-7天，二期行髓内钉固定；肱骨骨折（外科颈骨折）采用锁定钢板内固定，取三角肌胸大肌间隙入路，钢板置于肱骨外侧，螺钉长度需穿透对侧皮质。术中需监测出血量（股骨骨折出血量约800-1200ml，骨盆骨折可达2000ml以上），出血量＞1500ml时启动大量输血方案（红细胞:血浆:血小板=1:1:1），同时监测血气分析（维持pH＞7.35，BE＞-5mmol/L，HCO??＞22mmol/L）。

围手术期管理采用“ERAS”理念优化流程：术前评估需在24小时内完成，包括心肺功能（6分钟步行试验评估心功能，FEV1/FVC评估肺功能）、营养状态（白蛋白＜30g/L者术前7天开始肠内营养支持，目标热量30kcal/kg/d，蛋白质1.5g/kg/d）、凝血功能（血小板＜50×10?/L时输注血小板，纤维蛋白原＜1.5g/L时输注冷沉淀）。麻醉选择：骨盆、脊柱骨折采用全身麻醉（静吸复合，丙泊酚+瑞芬太尼+七氟烷），四肢骨折可选用椎管内麻醉（腰硬联合，平面控制在T10以下）或神经阻滞（如股神经阻滞联合坐骨神经阻滞用于