中小学校防控新冠肺炎师生筛查登记表学生因病缺勤、病因追踪记录表流行病学史筛查表.docxVIP

中小学校防控新冠肺炎师生筛查登记表

（此表应由学校医务人员填写，减少就诊人员接触分诊台物品）

一、基本信息

姓名： 性别：口男□女

家长联系电话： 家庭住址：

班级： 班主任姓名：

身份证号：

二、流行病学史（如有请在□内打J）

1.发病前14天内有中高风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的旅行史或居住史？

否口是口

2.发病前14天内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史？

否口是口

3.发病前14天内曾接触过来自中高风险地区及周边地区，或境内其他有病例报告社区，或境外疫情严重国家或地区的发热或有呼吸道症状的患者？

否口是口

4.聚集性发病（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级、宿舍等场所，出现2例及以上发热和或呼吸道症状的病例）？

否口是口

5.其它需要报告的情况：

三、临床表现：是否有以下症状？（如有请在症状前打，并填写具体情况）

发热，体温:

额温（必填）（

）0C,额温升高时测腋温（ ）°C

□咳嗽

口头痛

口乏力

□皮疹

口呕吐，（

）次/天

口腹泻，（

）次/天

口其它症状

（请注明）：

填表人:日期及时间:

填表人:

附件:

中小学学生因病缺勤、病因追踪记录表

日期

姓名

班级

家长联

系电话

家庭地址

病名或主要症状、体征

体温

是否就诊

排查结果

离校

时间

回校

时间

复课证明

家长签名

附件:

流行病学史筛查条件

（一）有无近期疫情中高发的国家和地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；是否曾接触过以上地区或社区的发热或有呼吸道症状的患者。

（二）有无新型冠状病毒感染者接触史。

（三）有无聚集性发病情况。14天内在小范围场所如家庭、办公室、学校班级、宿舍等，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例。

（四）有无境外疫情高发国家和地区旅居史，及境外疫情高发国家和地区发热或有呼吸道症状患者接触史。