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医保零售药店管理制度汇编版

第一章总则

第一条目的与依据

为保障参保人员基本医疗需求，规范医保零售药店（以下简称“药店”）的医保服务行为，确保医疗保险基金的安全、有效运行，依据国家及地方医疗保险相关法律法规、政策规定，结合本药店实际情况，特制定本制度汇编。本汇编旨在明确药店在医保定点服务过程中的各项管理要求，提升服务质量与管理水平。

第二条适用范围

本制度汇编适用于本药店所有与医保服务相关的经营活动、人员管理、药品管理、结算支付、信息系统及服务规范等。药店全体员工均须严格遵守本制度。

第三条基本原则

药店开展医保服务应遵循以下原则：

（一）合规经营原则：严格遵守国家及地方医保政策规定，杜绝违规行为。

（二）以参保人为中心原则：提供安全、有效、便捷、优质的医保药品服务。

（三）质量第一原则：确保医保药品质量，保障用药安全。

（四）诚实守信原则：如实申报医保信息，规范医保结算。

（五）持续改进原则：定期评估制度执行情况，不断优化管理流程。

第二章定点资格与基础管理

第四条定点资格维护

药店应持续符合医疗保险定点零售药店的资格条件，主动配合医保经办机构的年度审核、专项检查及日常管理。如单位名称、法定代表人、地址、经营范围、执业药师等关键信息发生变更，应按规定及时向医保经办机构申报。

第五条基础信息管理

药店应在经营场所显著位置悬挂《医疗保险定点零售药店资格证书》（或电子标识）、执业药师注册证、医保药品目录、服务承诺、监督电话等。店内员工应佩戴工牌，工牌包含姓名、岗位、执业资格等信息。

第六条人员管理

（一）配备与经营规模相适应的执业药师，负责医保处方的审核、调配及用药指导。执业药师应在岗履职，对不能在岗的情况应有明确的替代方案并及时公示。

（二）建立健全员工培训制度，定期组织医保政策、药品知识、职业道德、服务规范等方面的培训，确保员工熟悉并掌握相关要求。培训应有记录可查。

（三）加强员工职业道德教育，严禁诱导消费、虚假宣传、搭售商品等不正当行为。

第七条信息系统管理

（一）配备符合医保要求的计算机管理系统，确保系统稳定运行，数据准确、安全。

（二）严格按照医保经办机构的要求进行系统对接、数据上传与维护，确保医保结算数据的真实性、完整性和及时性。

（三）建立信息系统安全管理制度，做好数据备份与保密工作，防止信息泄露或丢失。

第三章医保药品管理

第八条药品采购与验收

（一）严格执行药品购进管理规定，从具有合法资质的药品生产、经营企业采购药品。建立并执行进货检查验收制度，验明药品合格证明和其他标识。

（二）医保目录内药品的采购、库存应满足参保人员的基本需求，不得无故断供或拒绝销售。

第九条药品储存与养护

（一）按照药品说明书标明的储存条件储存药品，确保药品质量。配备必要的冷藏、防冻、防潮、防虫、防鼠等设施设备，并进行维护和记录。

（二）定期对药品进行检查与养护，对近效期药品、不合格药品进行有效管理，防止过期、变质药品销售。

第十条药品陈列

（一）医保药品应单独分区陈列，并设置明显标识。处方药与非处方药分柜摆放，处方药不得开架自选。

（二）药品陈列应符合GSP要求，类别清晰，标签规范、醒目，注明药品通用名称、规格、生产厂家、价格等信息。

第十一条处方管理与药品调配

（一）严格执行处方审核制度。执业药师或其他依法经资格认定的药学技术人员应对医保处方进行审核，确认处方的合法性、规范性和适宜性。对有配伍禁忌或超剂量的处方，应拒绝调配，必要时，经处方医师更正或重新签字后方可调配。

（二）处方调配应遵循“四查十对”原则，确保药品名称、规格、数量、用法用量准确无误。调配完成后，应由执业药师或其他药学技术人员进行核对并签字。

（三）医保处方应妥善保存，保存期限按相关规定执行。鼓励电子处方流转，按规定进行管理。

（四）严禁超剂量、超适应症、重复用药等不合理处方调配行为；严禁使用医保个人账户资金支付非医保目录范围内的商品或服务。

第四章医保结算与支付管理

第十二条医保刷卡结算

（一）严格按照医保规定的支付范围和标准进行刷卡结算。参保人员购药时，应主动出示医保凭证，核对身份信息后方可进行医保结算。

（二）严禁为非定点药店或其他机构提供医保结算服务；严禁伪造、变造医保凭证或冒用他人医保凭证进行结算。

（三）不得诱导、怂恿参保人员分解处方、超量购药，或刷卡购买与疾病治疗无关的商品。

第十三条费用结算与对账

（一）按照医保经办机构规定的结算周期和方式，及时、准确地报送医保结算数据和相关资料，办理费用结算。

（二）建立医保结算台账，定期与医保经办机构进行对账，确保结算数据一致。对结算中出现的问题，应及时与医保经办机构沟通解决。

第十四条票据管理

（一）为参保人员提供购药票据，票据内容应真实、完整，注明药品名称、规格、数量、单价、金额