咯血诊断和处理-新.pptVIP

咯血诊断和处理原则

概念咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血后，经口腔咳出。

个人史注意了解个人是否有吸烟史、结核病接触史，及个人职业史。发生于年幼者多见于先天性心脏病。儿童慢性咳嗽伴少量咯血和低色素性贫血，须注意特发性肺含铁血黄素沉着症。肺结核、支气管扩张症、风湿性心脏病二尖瓣狭窄所致的咯血以青壮年患者多见。女性患者月经期呈周期性咯血，须考虑子宫内膜异位症

既往史了解患者的呼吸系统、心血管及其他系统疾病史，传染病史、外伤史。幼年有麻疹或百日咳病史，长期反复咳嗽、咳浓痰，应考虑支气管扩张症的可能。近期去过传染病疫区，应排除流行性出血热有食用生蟹者，应考虑肺吸虫病的可能。

症状咯血的性状鲜红色多见于肺结核、支扩、肺脓肿、支气管结合、出血性疾病。暗红色多见于二尖瓣狭窄。粉红色泡沫痰多见于急性左心衰。粘稠暗红色痰多见于肺梗死。铁锈色痰多见于大叶性肺炎、肺吸虫病。砖红色胶冻样痰多见于克雷白杆菌肺炎。

伴随症状大咯血的主要症状为胸闷、胸痛。伴有发热常见于肺结核、支扩、肺脓肿、肺梗死、流行性出血热。伴有胸痛常见肺炎、肺梗死、肺结核、支气管肿瘤。伴脓痰常见于肺脓肿、支扩、空洞型肺结核并发感染。

伴皮肤粘膜出血常见于血液病、流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、风湿病。伴黄疸常见于肺出血型钩端螺旋体病。

发绀：见于急、慢性心肺疾病，先天性心脏病。颈部及其他部位浅表淋巴结肿大：见于淋巴结结核、转移性肿瘤、淋巴瘤等。

双肺散在干湿啰音：提示慢性喘息型支气管炎。胸膜摩擦音：见于累及胸膜的病变如肺炎、肺脓肿、肺栓塞。

杵状指/趾见于支气管扩张症、慢性肺脓肿、肺癌、先天性心脏病。

2、诊断实验室检查血常规：-白细胞及中性粒细胞比例增高，伴或不伴核左移，提示有感染可能。-红细胞计数有助于估计失血的程度。-血小板计数异常提示凝血障碍。-如发现幼稚细胞提示白血病的可能。-嗜酸粒细胞增多提示过敏性疾病或寄生虫病的可能。凝血功能：凝血时间、凝血酶原时间异常提示凝血功能障碍。

其他血液检查：血型、血电解质、肝肾功能、血D-二聚体、血细胞压积、动脉血气分析。-血细胞压积有助于估计失血的程度。-动脉血气分析有助于评估病情严重程度。-血D-二聚体增高时应排除肺栓塞。-肝肾功能检查有助于查找导致咯血的其他原因。

液检查：痰涂片及痰培养有助于寻找肺部感染所致咯血的致病原，如细菌、真菌，寄生虫卵。-怀疑肺结核时，直接涂片镜检抗酸杆菌是一项重要的检查。-痰液细胞学检查有助于肺癌的早期诊断。

初步影像学检查胸部X线检查：可初步鉴别潜在病因，例如肺结核、肺炎、肺脓肿、支气管扩张症、肺部肿瘤、慢性支气管炎、尘肺。-大咯血：除原发病灶表现外，还可见肺内积血实变、双侧肺内血液播散等表现。心电图和超声心动图：可能发现引起咯血的心脏疾病或肺栓塞。

有胸痛等症状和阳性体征、X线胸片异常表现者，出血部位与异常发现部位大都一致。-根据患者的既往史，大致能判断原发病因，对判断出血部位有一定的提示意义。-有些患者的出血部位并不在已知的原发病灶一侧或病灶较严重一侧，因此在诊疗过程中需不断确认出血部位。

3、病情评估-咯血的评估原因出血量常见疾病大咯血24小时咯血量500ml(或一次咯血300~500ml；但也有人认为一次咯血100ml即为大咯血)空洞型肺结核、支扩、血管畸形和二尖瓣狭窄中量咯血24小时咯血量100~500ml肺结核、支扩、二尖瓣狭窄小量咯血24小时咯血量100ml肺结核、肺脓肿、肺癌

4、病因诊断进一步辅助检查根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，侧选择该系统的特殊检查。支气管镜检查：适用于某些气管支气管疾病，例如支气管结核、支气管肺癌患者。胸部影像学检查：CT扫描（必要时注射造影剂增强扫描）、肺通气和灌注扫描、肺血管造影有助于确定是否存在肺栓塞。骨髓检查：可能发现血液病所致的咯血。

呼吸系统疾病的诊断要点支气管扩张症：部分患者反复咯血，多有长期咳嗽、浓痰史。肺结核：约半数患者有不同程度咯血，可有结核中毒症状及呼吸系统症状，如慢性咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。患者多支气管肺癌：咯血量少量到中量，持续性或间断性咯血。在40岁以上，可伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、消瘦。心血管疾病：咯血量可多可少，患者多有心脏病病史，常见疾病包括风湿性心脏病二尖瓣狭窄，急性左心衰竭、肺动脉高压。

窒息和休克的抢救处理大咯血窒息的表现大量的血淹溺肺泡，阻塞气道所致：患者突感胸闷难忍，烦躁不安，面色苍白或发绀；咯血突然减少或中止，呼吸困难，喉部作响，大汗淋漓，甚至意识