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关于医疗质量检查整改报告

为全面提升医疗服务质量，保障患者安全，我院于2023年8月接受了上级卫生健康行政部门组织的医疗质量专项检查。检查组通过查阅病历资料、现场实地查看、患者及医务人员访谈、设备功能测试等方式，对我院医疗核心制度落实、病历书写规范、诊疗流程优化、患者安全管理、药事管理、医院感染防控等6大类32项内容进行了全面评估。针对检查中反馈的23项具体问题，我院高度重视，立即召开专题会议研究整改方案，明确责任部门、整改时限和质量标准，通过“清单化管理、销号式整改”推动问题全面落实。现将整改工作情况汇报如下：

一、检查问题梳理与分析

本次检查共反馈问题23项，经分类梳理，主要集中在以下五个方面：

（一）医疗核心制度执行存在薄弱环节。三级查房制度落实不到位，抽查50份住院病历中，12份存在上级医师查房记录频次不足（低于规定的副主任医师每周2次、主治医师每日1次要求），其中3份记录内容仅为“病情稳定，继续观察”，未体现对诊疗方案的具体分析；疑难病例讨论制度执行不规范，2份肿瘤患者病历中，讨论记录未涵盖病理报告、影像学资料等关键信息，参与讨论人员签名缺失；手术安全核查制度在急诊手术中落实不到位，1例急诊剖宫产手术未在麻醉实施前完成三方核查，仅在术后补录核查表。

（二）病历书写质量有待提升。电子病历系统存在模板化拷贝问题，抽查100份病历中，18份首次病程记录的鉴别诊断部分仅罗列疾病名称，未结合患者症状、检查结果进行针对性分析；7份术后记录未在术后24小时内完成（其中3份延迟超过48小时）；门诊病历书写不规范，20份门诊病历中，11份未记录药物过敏史，5份未标注检查结果的具体数值（如仅写“血糖高”未注明具体值）。

（三）诊疗流程与患者安全管理需优化。门急诊导诊标识不清，老年患者反映“检验检查区域指示牌字体过小，部分楼层指引图缺失”；急救设备维护存在漏洞，内科病房1台除颤仪电池电量不足（仅50%），急诊科2台吸痰器管道老化未及时更换；患者身份识别执行不严格，3例住院患者输液时仅核对姓名未核对床号，1例手术患者因腕带信息模糊导致术中身份确认延迟。

（四）药事管理规范性不足。门诊处方抽查发现，8张处方存在超说明书用药（如某抗生素用于非说明书适应症）但未在病历中注明理由；住院药房调配环节，2例患者因药品规格看错（0.5g误发为0.25g）导致用药剂量错误；中药房1种中药饮片（炙甘草）存在虫蛀现象，库存管理记录不完整。

（五）医院感染防控存在隐患。治疗室紫外线灯强度检测结果显示，3间治疗室紫外线灯强度低于70μW/cm2（标准值≥70μW/cm2）未及时更换；手术器械清洗不彻底，5件骨科手术器械表面可见血渍残留；医务人员手卫生依从性低，现场观察治疗操作前洗手率仅68%（标准要求≥90%），部分护士仅用快速手消剂擦拭而未流动水洗手。

二、整改措施与实施过程

针对检查反馈问题，我院成立了以院长为组长的整改工作领导小组，下设医疗质量、护理安全、药事管理、院感防控4个专项工作组，制定《医疗质量检查问题整改清单》，明确“问题描述-责任科室-整改措施-完成时限-验收标准”五要素，实行每周例会调度、半月现场督查、每月效果评价的闭环管理。

（一）强化医疗核心制度落实，完善监督机制。修订《三级查房制度实施细则》，明确不同级别医师查房的具体内容（如副主任医师需重点审核诊疗方案合理性，主治医师需分析病情变化），在电子病历系统中设置查房时间提醒功能，医务科每月随机抽取50份病历，通过系统自动抓取查房时间并人工核查记录内容，对未达标的科室扣减当月绩效5%，对连续2个月不达标医师进行全院通报并暂停处方权。针对疑难病例讨论，制定《疑难病例讨论操作指南》，要求讨论前24小时将病历摘要、检查报告上传至医院内网讨论平台，参与人员需提前查阅资料并提交书面意见，讨论记录需经主持人审核签字后方可归档，医务科每季度组织专家对讨论记录进行质量评分，评分结果与科室评优挂钩。手术安全核查方面，在急诊手术室增设核查流程提示牌，要求麻醉医师、手术医师、巡回护士在核查时同步确认患者身份、手术部位、器械物品，核查表需三方现场签字，医务科联合护理部每日抽查急诊手术核查执行情况，未执行者取消当日手术资格并扣除当事人当月绩效200元。

（二）提升病历书写质量，推行“双审双评”机制。组织全院医师参加《病历书写基本规范》专题培训（共8场，覆盖320人次），邀请上级医院病案管理专家进行现场指导，重点讲解鉴别诊断的逻辑框架（如“症状-体征-检查-疾病特点”四步法）、术后记录的核心要素（如手术方式、术中情况、术后处理）。制定《病历质量评分细则》，将病历书写分为“及时性、完整性、逻辑性、规范性”4个维度20项指标，实行科室质控员初审、病案室终审的“双审”制度，每月抽取10%病历进