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关于印发医疗质量安全核心制度落实情况检测指标

一、首诊负责制度落实情况检测指标

检测内容1：首诊医师职责履行

评价标准：首诊医师需为具备执业资质的在岗医师，对本科就诊患者全程负责；对非本科患者，需详细询问病史、进行必要检查，完成初步诊断后，联系相关科室会诊或转诊，严禁推诿患者。核查要点包括：首诊医师是否在接诊后30分钟内完成首次病程记录（急危患者需10分钟内）；非本科患者是否填写《跨科患者交接单》，记录交接时间、接收科室及医师签名；是否存在因推诿导致患者投诉或不良事件（以医院投诉管理系统记录为准）。

数据来源：门诊/急诊日志、电子病历系统（EMR）中首诊记录、患者投诉台账。

检测内容2：急危患者处置规范

评价标准：对急危患者（符合《急诊患者病情分级指导原则》中Ⅰ-Ⅱ级），首诊医师需立即启动抢救流程，不得以任何理由拒绝救治或拖延；需转诊时，严格执行“先救治后转诊”原则，确保转诊途中有医护人员陪同并携带急救设备及病历资料。核查要点：急危患者接诊至抢救开始时间≤10分钟；转诊患者是否有《转诊评估表》，记录生命体征、已实施救治措施及转诊必要性；近1年因首诊推诿导致的医疗纠纷发生率（≤0.5‰）。

数据来源：急诊留观病历、转诊登记本、医疗纠纷处理记录。

检测内容3：多学科协作机制

评价标准：对诊断不明确或涉及多学科的复杂病例，首诊科室需在2小时内发起多学科会诊（MDT），并指定协调医师跟踪后续诊疗。核查要点：MDT申请单是否注明患者基本信息、会诊目的及现有检查结果；会诊是否在48小时内完成，是否形成书面会诊意见并归档；近半年MDT参与科室覆盖率（≥90%）。

数据来源：MDT会诊登记系统、病历中会诊记录。

二、三级查房制度落实情况检测指标

检测内容1：查房频次与人员资质

评价标准：主任医师（或副主任医师）每周查房≥2次，主治医师每日查房≥1次，住院医师早晚各查房1次（急危患者需随时查房）。参与查房的上级医师需具备相应职称，住院医师需在上级医师指导下完成查房。核查要点：电子病历中查房记录时间戳是否符合频次要求；主任医师查房记录是否有本人签名（手写或电子签名）；住院医师查房记录是否有上级医师审核签字（24小时内完成）。

数据来源：电子病历查房模块、医师排班表。

检测内容2：查房内容完整性

评价标准：查房需涵盖病情评估（症状、体征、辅助检查）、诊疗方案调整（用药、手术指征）、病历书写规范指导、患者及家属沟通（病情告知、治疗风险）等内容。核查要点：查房记录是否包含“四要素”（病情分析、调整依据、患者沟通、下一步计划）；急危患者查房记录是否体现动态评估（如每4小时生命体征变化分析）；患者满意度调查中对查房沟通的评分（≥4.5分/5分）。

数据来源：病历质控系统（抽取5%在院病历）、患者满意度问卷。

检测内容3：教学查房规范性

评价标准：教学查房由高年资主治医师及以上医师主持，需提前准备病例资料，结合临床问题开展基础理论讲解，参与人员包括住院医师、规培生及实习医师。核查要点：教学查房是否有计划（每月≥1次/科室）；记录是否包含“教学要点”（如疾病鉴别诊断、诊疗指南更新）；参与人员签到表及反馈记录是否完整。

数据来源：科室教学日志、教学查房记录单。

三、会诊制度落实情况检测指标

检测内容1：普通会诊时效性

评价标准：普通会诊（非急危患者）需在申请后24小时内完成，申请单需注明患者主诉、现病史、已做检查及会诊目的。核查要点：会诊申请时间与完成时间间隔≤24小时；会诊意见是否具体（如“建议查××检查”或“调整××药物剂量”），避免“继续观察”等模糊表述；未及时完成的会诊是否有书面说明（如“会诊医师外出手术”）。

数据来源：电子会诊系统（统计近3个月数据）、会诊申请单归档记录。

检测内容2：急会诊响应能力

评价标准：急会诊（患者病情突然变化需紧急处理）需在申请后10分钟内到达现场，会诊医师需具备主治医师及以上资质或经授权的住院医师（需上级医师远程指导）。核查要点：会诊医师到达时间与申请时间间隔≤10分钟；急会诊记录是否包含“评估时间、处理措施、转归情况”；因急会诊延迟导致的不良事件发生率（≤0.1‰）。

数据来源：急诊会诊登记本、监控系统时间戳（可选）、不良事件上报系统。

检测内容3：多学科会诊（MDT）质量

评价标准：MDT需由主诊科室发起，提前3个工作日通知参与科室，制定会诊流程（病例汇报、讨论、结论），形成《MDT诊疗共识》并纳入病历。核查要点：MDT参与科室数量（≥3个相关科室）；共识内容是否包含“首选方案、备选方案及风险评估”；患者后续诊疗是否遵循共识（通过随访记录验证）。

数据来源：MDT管理系统、患者随访记录（术后1个月、