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2025年宠物医疗纠纷调解合同

本合同由以下各方于2025年[请填写签订日期]在[请填写签订地点]签订：

调解申请人（通常为患者/宠物主人）：

姓名/名称：[请填写申请人姓名或名称]

身份证号/统一社会信用代码：[请填写证件号码]

住所地/注册地址：[请填写地址]

联系电话：[请填写联系电话]

与宠物关系：[请填写关系]

申请调解事由：[请简要陈述纠纷事由]

核心诉求：[请简要陈述核心诉求]

调解被申请人（通常为宠物医疗机构/医生）：

名称：[请填写机构名称]

统一社会信用代码：[请填写代码]

地址：[请填写地址]

法定代表人/授权代表姓名：[请填写姓名]

职务：[请填写职务]

联系电话：[请填写联系电话]

参与调解代表身份：[请填写，如法定代表人/授权代表/委托代理人]

对纠纷事由初步意见：[请简要陈述观点]

调解组织：

名称：[请填写调解组织名称]

地址：[请填写地址]

联系电话：[请填写联系电话]

鉴于：

1.申请人[申请人姓名/名称]与被申请人[被申请人名称]因宠物[请填写宠物名称、品种等信息]于2025年[请填写纠纷发生时间段，例如：X月X日至Y月Y日]期间接受的宠物医疗服务相关事宜发生纠纷；

2.双方自愿将上述纠纷提交至本调解组织进行调解；

3.本调解组织依法对本次纠纷进行调解。

根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规规定，本着自愿、平等、合法、中立、保密的原则，经调解组织主持，双方当事人平等协商，达成如下调解协议，以兹共同遵守：

第一条调解事项

本次调解涉及的主要纠纷事实为：[请详细陈述纠纷发生的基本事实经过]。

双方确认存在的争议焦点包括：[请列出所有争议焦点，例如：1.调解被申请人是否存在医疗过错；2.医疗过错与宠物损害后果之间是否存在因果关系；3.损害后果的具体认定及程度；4.调解被申请人应承担的责任形式及范围；5.具体赔偿或退款金额等]。

第二条调解原则与规则

1.本调解遵循自愿、平等、合法、中立、保密的原则。

2.调解过程不设次数限制，由双方当事人协商确定。

3.调解期间，双方均有权陈述事实、理由，提供证据，进行协商。

4.调解组织及调解员对调解过程中知悉的商业秘密、个人隐私及证据材料等负有保密义务，但法律另有规定或当事人另有约定的除外。

5.调解达成协议，由双方当事人签字或盖章，经调解员签名并加盖调解组织印章后生效。

第三条调解过程

调解组织于[请填写调解开始日期]在[请填写调解地点]开始了对本案的调解工作。在调解过程中，[简述调解过程，例如：申请人陈述了其诉求和意见，提交了相关证据材料；被申请人进行了答辩，解释了相关情况，也对部分问题提出了处理建议；调解员组织双方进行了多次沟通和协商，引导双方就争议焦点进行讨论]。

第四条调解协议内容

经双方充分协商，达成一致如下协议：

1.双方一致确认，被申请人就[具体说明协议确认的事实或责任认定，例如：在为申请人的宠物[宠物名称]进行[具体诊疗项目]过程中存在的XX过错行为，与该宠物[具体描述损害后果，例如：XX器官功能受损/死亡]之间存在因果关系]。

2.被申请人同意承担如下责任：

[详细列明协议内容，必须具体、清晰、可执行，例如：

(1)向申请人补偿宠物医疗费用损失人民币[请填写具体金额]元（大写：[金额大写]）；

(2)向申请人补偿宠物后续治疗费用预计人民币[请填写具体金额]元（大写：[金额大写]），支付方式为[请填写方式，例如：于本协议签订后X日内支付X%，剩余X%于XX前提付]；

(3)向申请人补偿精神损害抚慰金人民币[请填写具体金额]元（大写：[金额大写]）；

(4)被申请人在收到上述款项后X日内，向申请人提供书面情况说明，承认[简述需承认的事实]；

(5)双方同意就宠物后续的[请说明后续治疗安排，例如：XX治疗]共同协商处理，被申请人提供合理建议，费用由[约定承担方]承担；

(6)其他[双方约定的其他事项]。

]

3.上述款项应于[请明确履行期限，例如：本协议签订之日起X日内/XX年XX月XX日前]支付至[请明确指定账户信息，包括开户行、账户名、账号]。

4.申请人同意[如有需要，例如：收到全部款项后，放弃追究被申请人其他责任/自愿放弃部分权利等]。

5.双方承诺，已如实陈述事实，并自愿达成本协议，不存在欺诈、胁迫等情形。

第五条协议生效

本调解协议书自双方当事人签字或盖章之日起生效。

第六条保密条款

双方确认，在本协议签订前及签订后，均知晓并同意对在调解过程中获悉的对方商业秘密、技术信息、个人隐私以及其他不愿公开的信息承担保密义务。任何一方违反保密义务，应承担相应的法律责任。本保密义务不因本协议