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儿童ICU镇痛与镇静治疗共识解读

儿童重症监护病房（PICU）中的患儿常经历各种痛苦和应激，镇痛与镇静治疗是保障其安全度过危重期、促进康复的关键环节。然而，儿童并非成人的缩小版，其生理特点、药代动力学及对疼痛和镇静的反应均有显著差异，这使得PICU的镇痛镇静管理更具复杂性和挑战性。近年来，相关领域的临床研究与实践经验不断积累，推动了儿童ICU镇痛与镇静治疗共识的更新与完善。本文旨在对最新共识的核心内容进行解读，以期为临床实践提供参考。

一、儿童ICU镇痛与镇静的核心原则：从理念到实践的升华

共识首先强调了“以患者为中心”的整体治疗理念。在PICU，镇痛与镇静不仅仅是为了让患儿“安静下来”，其更深层次的目标在于：解除或减轻疼痛与不适，缓解焦虑与恐惧，保护器官功能，减少不良应激反应，为诊断和治疗创造条件，并最终改善患儿的预后和生活质量。

1.镇痛优先，预防为主：疼痛是PICU患儿最常见的不适原因，且未控制的疼痛本身就是一种强烈的应激源，可导致一系列生理及心理损害。共识明确指出，应将疼痛评估与管理置于镇静之前。对于术后、创伤或有创操作的患儿，应采取预防性镇痛策略，避免疼痛升级后更难控制。

2.最小化镇静，个体化目标：过度镇静与机械通气时间延长、ICU住院日增加、谵妄风险升高及神经发育不良等不良预后密切相关。因此，“最小化镇静”或“目标导向镇静”已成为当前的主流策略。这意味着在充分镇痛的基础上，根据患儿的临床情况（如年龄、疾病严重程度、呼吸功能、治疗需求等）设定个体化的镇静目标，并动态调整药物剂量，以维持患儿在理想的镇静深度。

3.动态评估，持续监测：准确的评估是实现有效镇痛镇静的前提。共识推荐采用经过验证的、适合儿童年龄和认知水平的疼痛与镇静评估工具。评估应规律进行，并在治疗方案调整后及时复测，以确保治疗效果并避免过度或不足。同时，对镇静深度、镇痛效果及药物不良反应的持续监测至关重要。

4.多学科协作，全程管理：儿童ICU镇痛镇静管理绝非单一学科的任务，需要医生、护士、药师、呼吸治疗师甚至心理医师等多学科团队的紧密协作。从治疗方案的制定、实施、监测到撤离，均需团队成员共同参与，确保治疗的安全性和有效性。

二、疼痛与镇静的评估：精准测量是基石

准确评估是镇痛镇静治疗的“导航系统”。儿童，尤其是婴幼儿，其疼痛表达能力有限，给评估带来挑战。共识对疼痛和镇静评估工具的选择和应用提出了具体指导。

1.疼痛评估：

*自我报告工具：对于能够进行有效沟通的年长儿，应优先采用自我报告法，如视觉模拟评分法（VAS）、数字评价量表（NRS）等。

*行为评估工具：对于无法自我报告的患儿，行为评估是主要手段。常用的有FLACC量表（Face,Legs,Activity,Cry,Consolability），适用于2月龄至7岁或认知障碍儿童；CRIES量表，主要用于新生儿术后疼痛评估。这些工具通过观察患儿的面部表情、肢体活动、哭闹情况、安抚效果等多个维度进行评分。

*生理指标辅助：心率、血压、呼吸频率、氧饱和度、瞳孔变化等生理指标可作为疼痛评估的辅助参考，但需注意其特异性不高，易受多种因素影响。

2.镇静评估：

*客观评估技术：虽然脑电双频指数（BIS）等客观监测技术在成人ICU应用较多，但其在儿童，特别是婴幼儿中的准确性和实用性仍需更多研究证实，目前不作为常规推荐，但在某些特殊情况下（如难治性躁动、神经功能监测）可考虑辅助使用。

共识强调，评估应常规化、制度化，并记录于病历中，评估结果应作为调整治疗方案的直接依据。

三、镇痛与镇静药物的选择：循证应用，权衡利弊

儿童ICU常用的镇痛与镇静药物种类繁多，各具特点。共识基于最新证据，对各类药物的选择、剂量、给药方式及注意事项进行了梳理。

1.镇痛药物：

*对乙酰氨基酚：作为基础镇痛药，适用于轻中度疼痛或作为重度疼痛的联合用药，具有解热作用，对血小板功能及胃肠道影响较小，但需注意剂量和肝脏毒性。

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：如布洛芬、酮咯酸等，适用于轻中度疼痛，尤其对炎性疼痛效果较好。但需警惕其胃肠道、肾脏及出血风险，在脱水、肾功能不全、凝血功能障碍或围手术期患儿中应谨慎使用。

*阿片类镇痛药：是中重度疼痛治疗的基石，常用药物包括吗啡、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等。吗啡是经典药物，但需注意其组胺释放和延迟性呼吸抑制作用；芬太尼起效快、作用时间短，对血流动力学影响小；瑞芬太尼超短效，可控性好，适用于短时间操作或需要快速苏醒的情况。阿片类药物的主要不良反应包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、便秘、尿潴留及瘙痒等，儿童对其敏感性个体差异大，需从小剂量开始，缓慢滴定，并密切监测呼吸和镇静状态。

2.镇静药物：

*苯二氮?类：如咪达唑仑，具有抗焦虑