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中国心力衰竭诊断与治疗指南更新要点解读

近年来，随着人口老龄化加剧及心血管疾病诊疗水平的提升，心力衰竭（以下简称“心衰”）的发病率和患病率持续攀升，已成为我国重大的公共卫生挑战。2022年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2022》（以下简称“2022版指南”）在2018版指南基础上，结合国内外最新循证医学证据，对心衰的诊断、治疗及长期管理策略进行了系统性更新，旨在为临床实践提供更精准、更全面的指导。该指南不仅反映了心衰领域的研究进展，更强调以患者为中心的个体化管理理念，其更新要点涵盖流行病学特征、诊断体系、治疗策略、特殊人群管理及长期随访等多个维度，对优化心衰诊疗路径具有重要意义。

一、流行病学与疾病负担：数据更新揭示防治紧迫性

2022版指南首先更新了我国心衰的流行病学数据，指出我国≥35岁人群心衰患病率已达1.3%，估算患病人数超过1370万，较2018年数据显著增加。值得注意的是，心衰患者的住院率和死亡率仍居高不下，5年生存率与恶性肿瘤相当，且医疗负担沉重——单次心衰住院平均费用超过2万元，年直接医疗支出占心血管疾病总支出的12%以上。此外，指南首次明确提出“心衰是一种进行性综合征”，强调其从危险因素暴露（阶段A）、心脏结构/功能异常（阶段B）、症状出现（阶段C）到难治性终末期（阶段D）的动态进展过程，为早期识别和干预提供了理论依据。这些数据不仅揭示了我国心衰防治的严峻形势，也凸显了指南更新对规范临床实践、改善患者预后的重要性。

二、诊断体系优化：强调早期识别与精准分型

2022版指南在诊断方面的核心更新在于强化“早期识别”和“精准分型”。在早期识别方面，指南将生物标志物和影像学检查的地位提升至前所未有的高度。其中，利钠肽（BNP/NT-proBNP）被推荐为心衰筛查和排除诊断的首选指标：对于疑似心衰患者，NT-proBNP125pg/ml或BNP35pg/ml可基本排除急性心衰；NT-proBNP300pg/ml或BNP100pg/ml可排除慢性心衰。同时，指南新增心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）作为心衰预后评估的重要指标，指出基线cTn水平升高的患者心血管死亡风险显著增加，且动态监测有助于判断病情变化。

在分型方面，指南延续了基于左心室射血分数（LVEF）的分型框架，但对各亚型的定义和诊断标准进行了细化。射血分数降低的心衰（HFrEF）仍定义为LVEF40%，射血分数保留的心衰（HFpEF）为LVEF≥50%，而射血分数中间值的心衰（HFmrEF）则明确为LVEF40%-49%。值得注意的是，HFmrEF不再被视为“过渡阶段”，而是具有独立临床特征和预后的亚型——其病因更复杂（常合并高血压、冠心病），症状更隐匿，且对传统心衰药物的反应介于HFrEF和HFpEF之间。对于HFpEF的诊断，指南强调“排除性诊断”原则，需同时满足3项条件：①存在心衰症状和/或体征；②LVEF≥50%；③存在左心室舒张功能不全的客观证据（如超声心动图e/e比值15、左心房扩大或血浆利钠肽水平升高），这一标准较2018版更具可操作性，有助于减少误诊和漏诊。

影像学检查中，心脏超声仍是评估心脏结构和功能的“金标准”，指南新增了斑点追踪超声心动图（STE）的应用推荐，指出左心室整体纵向应变（GLS）降低（16%）可作为早期心肌损伤的敏感指标，尤其适用于LVEF正常但疑似HFpEF的患者。心脏磁共振（CMR）则被推荐用于病因诊断（如心肌淀粉样变、心肌炎），其延迟强化显像对鉴别缺血性与非缺血性心肌病具有独特价值。

三、治疗策略革新：从“金三角”到“新四联”的突破

药物治疗是心衰管理的核心，2022版指南的最大更新在于将HFrEF的基础治疗方案从“金三角”（ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂）升级为“新四联”，新增钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）作为基石药物，标志着心衰治疗进入“四联时代”。

（一）新四联药物的临床应用

1.SGLT2i：指南将SGLT2i（达格列净、恩格列净）列为HFrEF患者的Ⅰ类推荐（A级证据），无论是否合并糖尿病。这一推荐基于DAPA-HF和EMPEROR-Reduced两项里程碑式研究——结果显示，达格列净可使HFrEF患者心血管死亡或心衰住院风险降低26%，恩格列净可降低30%，且获益独立于血糖水平。指南明确指出，SGLT2i应尽早启动，起始剂量为达格列净10mgqd或恩格列净10mgqd，且在eGFR≥30ml/min/1.73m2时无需调整剂量，仅需监测肾功能和有无泌尿生殖系统感染。

2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：指南将ARNI（沙库巴曲缬沙坦）的推荐级别提升为HFrEF患者的首选血管紧张素系统抑制剂（Ⅰ类推荐，A级证据），取代了传统ACEI/ARB的