子宫内膜异位症首次病程记录.pptxVIP

子宫内膜异位症首次病程记录汇报人：XXX2025-X-X

目录1.患者基本信息

2.主诉及现病史

3.既往史

4.家族史

5.体格检查

6.初步诊断

7.治疗方案

8.医嘱

9.医生签名及日期

01患者基本信息

姓名患者姓名患者姓名：张晓梅，女，35岁，已婚，汉族。年龄职业年龄：35岁，职业：教师，本科学历，工作年限10年。

性别性别特征性别特征：女性，具有女性特有的生理结构和生理周期，如月经、生育能力等，生理周期平均为28天，每次月经持续3-7天。生理差异生理差异：与男性相比，女性在骨骼、肌肉、心血管系统等方面存在差异，如女性骨骼密度较低，肌肉力量较弱，心血管疾病风险相对较高。心理特点心理特点：女性在情感表达、社交互动等方面具有独特性，如更注重情感交流，更倾向于建立亲密关系，同时，女性在应对压力和情绪调节方面可能存在一些生理和心理上的差异。

年龄年龄段划分年龄划分：通常将年龄分为儿童、青少年、成年、中年和老年等阶段，例如，成年年龄段一般为18-59岁，中年年龄段为60-69岁。生理变化生理变化：随着年龄的增长，人体会经历一系列生理变化，如代谢率降低、肌肉量减少、骨密度下降等，这些变化会影响健康和日常生活。心理健康心理健康：不同年龄段的人可能会有不同的心理需求和心理问题，如青少年时期易出现心理矛盾，中年人可能面临职业和家庭压力，老年人则可能关注健康和社交问题。

籍贯地域文化地域文化：籍贯地往往承载着独特的地域文化，如饮食习惯、方言特点、传统习俗等，这些文化特征对个人性格形成和价值观有深远影响。生活习惯生活习惯：不同籍贯的人们生活习惯可能存在差异，如饮食结构、作息时间、娱乐方式等，这些差异可能导致健康和生活方式的多样性。人口流动人口流动：随着城市化进程，许多籍贯地人口迁移至其他地区，这种人口流动对迁入地社会结构和文化多样性有重要影响，同时也会带来文化交流和融合。

02主诉及现病史

主诉症状描述患者自述近半年出现经期腹痛，疼痛程度为中度至重度，持续时间约为3-5天，伴随腰骶部不适，影响日常生活和工作。病程发展病程发展：患者痛经症状呈逐年加重趋势，尤其在月经前期和月经期加剧，伴有恶心、呕吐等症状，影响睡眠质量。就医经历就医经历：患者曾于当地医院就诊，诊断为“痛经”，给予药物治疗，症状有所缓解但未根治，故寻求进一步治疗。

现病史症状起始患者自述痛经症状始于15岁初潮，初期症状轻微，但随着年龄增长，疼痛程度逐渐加重，现疼痛程度已达到中度至重度。疼痛性质疼痛性质为下腹部阵发性剧痛，伴有腰骶部放射痛，月经来潮前一周开始，月经结束后疼痛逐渐缓解，每月持续3-5天。伴随症状伴随症状包括恶心、呕吐、腹泻、头晕等，严重影响日常生活和工作，尤其在月经期间，疼痛和不适感加剧，影响睡眠质量。

月经史初潮年龄初潮年龄为14岁，月经周期基本规律，平均为28-30天，经期持续时间为3-5天，量中，无血块，无月经不调史。周期规律月经周期规律，自初潮至今已持续15年，周期基本稳定，无明显提前或延后现象，月经周期长度波动在1-2天内。经期症状经期伴随轻度下腹部疼痛，无严重痛经史，偶有乳房胀痛，无周期性头痛、皮肤病变等症状，整体健康状况良好。

03既往史

手术史手术类型患者曾于3年前因阑尾炎进行过阑尾切除术，手术过程顺利，术后恢复良好，无并发症。手术时间阑尾切除术于2019年6月进行，手术当天入院，术后次日出院，住院时间共计3天。手术结果术后病理报告显示阑尾为慢性炎症，手术切除彻底，患者术后未出现感染、粘连等并发症，恢复状况良好。

药物过敏史药物过敏情况患者无任何已知药物过敏史，对常见抗生素、抗病毒药物、抗过敏药物等均无过敏反应。食物过敏史患者对常见食物如鸡蛋、牛奶、海鲜等无过敏反应，饮食史中未出现任何食物过敏症状。其他过敏史除药物和食物外，患者对花粉、尘螨等环境因素无过敏症状，无接触性皮炎、哮喘等过敏性疾病史。

既往疾病史慢性疾病患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，目前健康状况良好，无长期用药史。传染病史患者无肝炎、结核、艾滋病等传染病史，接种过乙肝疫苗，无重大传染病接触史。免疫系统疾病患者无自身免疫性疾病如风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等病史，免疫系统功能正常。

04家族史

遗传病史家族遗传病家族中无遗传性疾病的明确病史，如遗传性心脏病、遗传性视网膜病变等，家族成员健康状况良好。肿瘤家族史家族中无肿瘤家族史，父母、兄弟姐妹均无恶性肿瘤病史，遗传性肿瘤风险低。遗传性基因突变目前未发现家族成员中存在已知遗传性基因突变，如BRCA1、BRCA2等与乳腺癌、卵巢癌相关的基因突变。

家族成员疾病史父母健康父母双方均健康，无重大疾病史，父亲现年60岁，母亲现年58岁，均未患有高血压、糖尿病等慢性疾病。兄弟姐妹状况兄弟姐妹三人，均身体健康，无遗传性