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预激综合征基层诊疗指南

一、疾病概述

预激综合征（Pre-excitationSyndrome）是因心脏房室间存在异常电传导通路（房室附加旁路，以Kent束最常见），导致心房激动提前经旁路下传并激动部分心室肌的临床综合征。其核心特征为心电图呈现PR间期缩短（0.12秒）、QRS波起始部delta波（预激波）及QRS波增宽（0.12秒），常伴随阵发性室上性心动过速（ParoxysmalSupraventricularTachycardia,PSVT）发作。需注意区分“预激综合征”（合并心律失常症状）与“预激心电图表现”（仅心电图异常，无临床症状）。

二、流行病学特征

预激综合征人群患病率约0.1%-0.3%，男性略多于女性（男女比约1.5:1），好发于10-35岁青少年及青年，约80%患者无器质性心脏病，仅约20%合并先天性心脏病（如三尖瓣下移畸形、房间隔缺损等）或心肌病。基层就诊患者中，约30%-50%以“体检发现异常心电图”首诊，20%-40%因“心悸、胸闷”等心律失常症状就诊。

三、临床表现

（一）无症状型

仅表现为静息或动态心电图存在预激波（delta波），无任何心悸、头晕等不适，多因体检或其他疾病就诊时偶然发现。

（二）症状型

1.阵发性室上性心动过速（PSVT）：最常见症状，占80%-90%。发作时表现为突发心悸（心率多150-250次/分），可伴胸闷、气促、乏力；持续时间数秒至数小时不等，部分患者可自行终止或通过屏气、咳嗽等动作缓解。若发作频繁（如每月≥2次）或持续时间过长（2小时），可能诱发心功能不全（尤其合并器质性心脏病者）。

2.心房颤动（AF）：约10%-30%患者可发生，多见于旁道前传不应期较短（250ms）者。房颤时，心房激动经旁路快速下传心室，心室率可达200次/分以上，严重时可能恶化为心室颤动（VF），表现为黑矇、晕厥甚至猝死（发生率约0.1%-0.3%/年）。

3.其他少见症状：部分患者可出现头晕、乏力（因心输出量下降），极少数因长期心动过速导致心动过速性心肌病（表现为活动耐量下降、下肢水肿等）。

四、诊断与评估

（一）心电图检查

1.静息心电图（核心诊断依据）：

-窦性心律时：PR间期0.12秒；QRS波起始部粗钝（delta波），QRS波时限0.12秒；ST-T段与QRS主波方向相反（继发性改变）。

-分型（根据V1导联QRS主波方向）：

-A型：V1导联QRS主波向上（旁道多位于左房室环）；

-B型：V1导联QRS主波向下（旁道多位于右房室环）。

2.动态心电图（Holter）：

用于捕捉阵发性预激（如运动或自主神经调节导致旁道间歇性传导）、记录心律失常发作类型（如PSVT、房颤）及频率，评估症状与心电图的相关性。

3.食管电生理检查（基层可开展）：

通过食管电极刺激心房，诱发或终止PSVT，测定旁道前传/逆传有效不应期（ERP）。若旁道前传ERP250ms，提示房颤时心室率可能极快，属高危人群。

（二）心脏超声检查

所有预激患者均应行心脏超声，重点排查结构性心脏病（如三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂、房间隔缺损等），评估心腔大小及心功能（EF值）。

（三）危险分层（基层关键环节）

需结合病史、检查结果判断患者猝死风险，指导干预策略：

-低危：无症状；无房颤或晕厥史；食管调搏旁道前传ERP≥250ms；无器质性心脏病。

-高危（需积极干预）：

-有晕厥或黑矇史（可能为房颤-室颤短暂发作）；

-记录到房颤发作且最短RR间期250ms；

-食管调搏旁道前传ERP250ms；

-合并器质性心脏病（如三尖瓣下移畸形）；

-家族性预激综合征（家族成员有预激相关猝死史）。

五、鉴别诊断

1.束支传导阻滞：PR间期正常（≥0.12秒），无delta波，QRS波增宽以终末部粗钝为主。

2.室性心动过速（室速）：宽QRS心动过速时需鉴别。室速多无预激史，心电图可见房室分离、室性融合波，刺激迷走神经无效；预激合并PSVT时，若旁道逆传、房室结前传，QRS波可正常（顺向型AVRT），若旁道前传、房室结逆传则为宽QRS（逆向型AVRT）。

3.心肌梗死：预激的ST-T改变可能类似心肌缺血，但无动态演变（如ST段持续压低或T波倒置无动态变化），结合肌钙蛋白、症状可鉴别。

六、治疗策略

（一）无症状患者的管理

1.低危患者：建议每6-12个月复查静息心电图及动态心电图，避免剧烈运动、大量饮酒或咖啡等诱因，无需常规药物治疗。

2.高