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医院感染控制手册及培训资料

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医院感染控制手册及培训资料

前言：守护患者安全，从感染控制开始

本手册及配套培训资料的编撰，立足于当前医院感染管理的最新理念与实践指南，结合本院实际情况，旨在为全院各级各类人员提供一套系统、规范、实用的感染控制行为准则与操作指引。其核心目标在于：最大限度地降低医院感染的发生风险，保障患者及医护人员的生命安全与身体健康，提升整体医疗服务质量。

本手册适用于本院所有医务人员（包括医生、护士、技师、药师等）、实习进修人员、规培人员，以及在院提供服务的其他相关人员（如保洁、护工、后勤保障人员等）。每个人都是感染控制链条中不可或缺的一环，严格遵守并执行本手册中的各项规定，是我们共同的责任与义务。

希望通过本手册的学习与落实，能在全院范围内营造“人人重视感染控制，人人参与感染控制”的良好氛围，将感染控制的理念深植于心，将防控措施付诸于行，共同构筑一道坚实的安全屏障。

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第一章：医院感染管理组织与职责

医院感染管理是一项需要全院参与、多部门协作的系统工程，建立健全的组织架构并明确各级各类人员的职责，是有效开展感染控制工作的前提与保障。

一、医院感染管理委员会

医院感染管理委员会是医院感染管理工作的最高决策与指导机构，通常由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤、设备等相关部门负责人及临床科室主任代表。其主要职责包括：

1.制定与审批：审议并批准本院医院感染管理的规章制度、工作计划、质量目标及奖惩办法。

2.统筹协调：协调全院各部门在医院感染管理工作中的职责与合作，解决工作中遇到的重大问题。

3.资源保障：审议并协调感染控制所需的人员、经费、设备等资源配置。

4.监督评估：定期听取医院感染管理部门的工作汇报，对全院感染管理工作进行监督、检查与评估。

5.政策传达：传达上级有关医院感染管理的法律法规、标准与规范。

二、医院感染管理部门（科/办公室）

医院感染管理部门是医院感染管理委员会的常设执行机构，是具体负责全院医院感染预防与控制技术指导、监督管理和业务培训的专业部门。其主要职责包括：

1.技术指导与咨询：对临床科室的医院感染防控工作提供专业技术指导和咨询，参与疑难医院感染病例的会诊。

2.监测与分析：组织开展医院感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，定期分析监测数据，发现感染暴发趋势及时预警。

3.监督检查：对全院各科室、各环节的感染控制制度执行情况进行日常和专项监督检查，对发现的问题提出整改意见并跟踪落实。

4.培训宣教：组织开展全院范围的医院感染知识培训与健康教育，提高全员感染防控意识和能力。

5.暴发处置：协助调查和处理医院感染暴发事件，提出控制措施并指导实施。

6.制度建设：根据国家法律法规及标准，结合本院实际，拟定医院感染管理相关制度和操作流程，并组织学习。

7.耐药菌管理：参与多重耐药菌感染的监测、预防与控制工作。

8.资料管理：负责医院感染管理相关资料的收集、整理、分析、归档与上报。

三、临床科室医院感染管理小组

各临床科室应成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长担任副组长，成员包括高年资医师和护士。其主要职责包括：

1.执行落实：组织本科室人员学习并严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术操作规范。

2.日常监测：负责本科室医院感染病例的主动监测、登记、报告工作，及时发现和上报疑似感染暴发。

3.环节控制：加强对本科室重点部门（如治疗室、换药室）、重点环节（如手卫生、无菌操作、消毒灭菌、医疗废物处理）的管理与自查。

4.培训督导：组织本科室人员进行医院感染知识的再培训和考核，督促本科室人员落实各项防控措施。

5.反馈改进：定期向医院感染管理部门反馈本科室感染管理工作情况，对存在问题及时整改。

四、各级各类人员职责

1.院长/分管副院长：对本院医院感染管理工作负总责/直接领导责任。

2.科室主任：是本科室医院感染管理的第一责任人，负责本科室感染控制工作的组织领导和落实。

3.护士长：协助科室主任负责本科室感染控制措施的具体落实、监督和指导，尤其是护理操作相关的感染防控。

4.医务人员（医师、护士、技师等）：严格执行标准预防和基于疾病传播途径的预防措施；正确执行手卫生；规范使用个人防护用品；严格遵守无菌技术操作规程；及时发现、报告医院感染病例；积极参与感染控制知识培训。

5.实习进修人员、规培人员：在带教老师指导下，严格遵守医院感染管理各项规定，将所学感染控制知识应用于临床实践。

6.工勤人员（保洁、护工等）：严格执行清洁、消毒程序；正确处理医疗废物；做好自身防护。

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第二章：医院感染监测与报告

医院感染监测是运用流行病学方法，系统