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肺炎患者呼吸护理记录标准模板

肺炎患者的呼吸功能监测与护理是临床诊疗中的核心环节，细致、准确、连续的呼吸护理记录不仅是病情评估、治疗调整及护理质量评价的重要依据，更是保障患者安全、促进康复的关键。本模板旨在为临床护理人员提供一套系统、规范的呼吸护理记录框架，以期提升护理工作的专业性与规范性。

一、记录基本原则

呼吸护理记录应遵循“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的原则。记录内容需重点反映患者呼吸状态的动态变化、所采取的护理干预措施及其效果，并体现护理专业判断与思考过程。

二、标准模板结构与内容

（一）患者基本信息与记录时间

*床号：________姓名：________住院号：________

*记录日期：____年__月__日时间：____:____

*记录人：________

（二）呼吸状态评估

1.神志状态：□清醒□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷(如为异常状态，简要描述：________________)

2.呼吸频率（RR）：____次/分呼吸节律：□规整□不规整(描述：________________)呼吸深度：□浅□中□深□深大

3.口唇/甲床：□红润□轻度发绀□中度发绀□重度发绀(部位：________)

4.呼吸困难程度（如适用）：□平静□活动后气促□静息气促□端坐呼吸□呼吸窘迫

5.辅助呼吸肌运用：□无□有(描述：________，如：鼻翼扇动、三凹征、点头呼吸)

6.呼吸音（听诊部位及结果）：

*双肺呼吸音：□清□粗□弱

*异常呼吸音：□干啰音(部位/范围：________)□湿啰音(部位/范围：________，性质：水泡音/捻发音)□哮鸣音(部位/范围：________)□胸膜摩擦音(部位：________)

7.咳嗽：□无□有(性质：□干咳□刺激性咳嗽□湿性咳嗽)频率：□偶发□阵发性□频繁

8.咳痰：□无□有

*颜色：□白色□黄色□黄绿色□铁锈色□粉红色泡沫样□血性(描述：________)

*性质：□泡沫状□黏液性□黏液脓性□脓性□血性

*量：□少量(＜10ml/日)□中等量(10-50ml/日)□大量(50ml/日)(如为大量或特殊，可记录具体估计量)

*难易程度：□易咳出□较难咳出□无法咳出

（三）氧疗与呼吸支持

1.氧疗方式：□未吸氧□鼻导管吸氧□普通面罩□储氧面罩□文丘里面罩□经鼻高流量氧疗(HFNC)□无创呼吸机辅助通气(NIV)□有创呼吸机辅助通气

2.吸氧浓度/流量：

*鼻导管：____L/min

*面罩/文丘里：____%或____L/min(空氧混合流量)

*HFNC：流量____L/min，FiO2____%，温度____℃

3.目标血氧饱和度(SpO2)：____-____%

4.实际监测SpO2：____%(监测方式：□指脉氧□动脉血气)

5.动脉血气分析(若有，记录关键值)：

*pH：_____PaO2：_____mmHgPaCO2：_____mmHgSaO2：_____%BE：_____mmol/LHCO3-：_____mmol/L

6.呼吸机参数(若使用，根据实际情况详细记录，如模式、潮气量、呼吸频率、PEEP、FiO2等)：

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（四）呼吸道通畅情况与护理措施

1.气道湿化：□未使用□氧气湿化□人工鼻(HME)□加热湿化器(HH)□雾化吸入(药物：________，剂量：________，频次：________)

2.有效咳嗽与排痰：□指导并协助有效咳嗽□未配合□自主有效咳嗽

3.胸部物理治疗：□未执行□翻身叩背(频率：____次/日，体位：________)□振动排痰□体位引流(体位：________，时间：____分钟)

4.吸痰：□未吸痰□经口/鼻吸痰□经人工气道吸痰

*指征：(如：SpO2下降、听诊痰鸣音、呼吸机高压报警等)________________

*痰液性质与量：(同前咳痰描述，或：少量白色黏液痰)________________

*吸痰后反应：□SpO2回升□呼吸音改善□生命体征平稳□出现________(如：呛咳、心率增