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2025/12/25医疗保险政策执行总结BYWPS

CONTENTS目录01执行基本情况02政策落实措施03政策执行成效04执行存在问题05改进方向建议

执行基本情况01

政策涵盖范围参保人群覆盖截至2023年底，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖13.6亿人，包括职工和城乡居民等各类群体。保障项目范围政策涵盖普通门诊、住院、大病保险等，如2023年某省将高血压、糖尿病等门诊用药纳入报销，减轻患者负担。

参保人员数量总体参保规模截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数达13.68亿人，参保率稳定在95%以上，基本实现全民覆盖目标。职工医保参保情况2023年城镇职工医保参保人数2.94亿人，其中灵活就业人员参保同比增长8.2%，新业态从业者参保覆盖面持续扩大。城乡居民医保参保情况城乡居民医保参保人数10.74亿人，脱贫人口、低保对象等困难群体参保率达99.9%，医疗保障兜底作用有效发挥。

政策落实措施02

宣传推广活动线上多平台政策解读联合抖音、微信开展直播，邀请医保局专家讲解政策，单场直播观看量超10万人次，互动答疑500余条。社区定点宣传服务在各社区设立咨询台，发放图文手册，现场演示医保APP操作，累计服务居民2万余人次。

宣传推广活动医疗机构专项培训对全市三甲医院医护人员开展培训，指导其向患者讲解医保报销流程，覆盖医护人员800余人。企业参保动员讲座深入工业园区举办讲座，结合某制造企业参保案例，讲解职工医保缴费标准，参与企业达120家。

业务流程优化线上申报流程简化推行“一网通办”，如某地医保局将申报材料从12项减至5项，办理时限缩短60%，企业可在线提交并实时追踪进度。异地就医结算流程优化实现跨省异地就医直接结算，如2023年全国跨省异地就医直接结算人次达3800万，平均结算时间缩短至2分钟。

部门协同合作跨部门联席会议机制建立月度医保政策落实推进会，卫健、人社、财政等部门共同参会，2023年累计解决异地就医结算等问题12项。信息共享平台搭建联合开发医保数据共享系统，实现民政低保数据与医保系统实时对接，2023年精准识别救助对象3.2万人。联合执法监督行动医保局联合市场监管局开展药店专项检查，2023年查处违规刷医保卡行为56起，追回医保基金230万元。

信息化建设推进参保人群覆盖截至2023年底，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖城乡全体居民，包括职工、居民及灵活就业人员等群体。保障项目范围政策涵盖普通门诊、住院医疗、门诊慢特病等，如糖尿病、高血压等慢性病患者可享受门诊用药保障，减轻就医负担。

政策执行成效03

保障水平提升报销流程数字化改造推行线上报销系统，患者通过医保APP上传医疗票据，系统自动核验，如某市试点后报销时效从15天缩短至3天。异地就医直接结算扩面扩大异地就医直接结算覆盖范围，2023年全国跨省异地就医直接结算人次达3800万，减少患者垫付压力。

就医负担减轻跨部门联席会议机制每月召开医保、卫健、财政部门联席会议，如2023年某省通过该机制解决了异地就医结算系统对接问题。信息共享平台建设搭建医保-医院数据共享平台，某市通过该平台实现参保人员诊疗信息实时互通，减少重复检查率15%。联合督查考核制度医保局联合卫健委开展季度督查，2024年第一季度发现并整改医疗机构违规结算案例23起。

医疗服务改善总体参保规模截至2023年底，全国基本医疗保险参保人数达13.68亿人，参保率稳定在95%以上，覆盖范围持续扩大。职工医保参保情况2023年职工医保参保人数为3.6亿人，其中企业职工占比约78%，灵活就业人员参保人数同比增长12%。城乡居民医保参保情况城乡居民医保参保人数达10.08亿人，重点人群如老年人、儿童参保率超过98%，脱贫人口参保率保持100%。

社会满意度提高社区定点宣传在XX社区活动中心设立咨询台，发放医保政策手册500份，现场解答居民异地就医备案等问题30余条。线上直播宣讲联合本地政务平台开展3场直播，邀请医保局专家讲解门诊共济政策，累计观看量达2.3万人次。

社会满意度提高医疗机构阵地宣传在市第一人民医院门诊大厅设置LED屏，滚动播放医保报销流程动画，日均触达患者800余人次。企业专项推广针对中小微企业开展医保进企业活动，走访XX工业园区20家企业，指导300余名员工完成参保登记。

执行存在问题04

政策理解偏差参保人群覆盖截至2023年底，全国基本医疗保险参保率稳定在95%以上，覆盖城乡居民13.6亿人，包括职工、居民及新业态从业者等群体。保障项目范围政策涵盖住院医疗、门诊慢特病、普通门诊统筹等，如糖尿病门诊用药纳入报销，2023年门诊报销人次达28亿。

服务衔接不畅参保登记线上化改革推行“一网通办”，如某省医保局