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高血压临床药物治疗指南

高血压作为最常见的慢性病之一，也是心脑血管疾病最重要的危险因素。有效控制高血压是预防脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等并发症的关键。近年来，随着循证医学证据的不断积累，国内外多个权威机构对高血压临床实践指南进行了更新。本文旨在结合最新指南精神，对高血压的临床药物治疗策略进行梳理与解读，为临床实践提供参考。

一、高血压的诊断与分级

最新指南对于高血压的诊断标准基本维持了既往的界定，即在未使用降压药物的情况下，非同日三次测量血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg。根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级和2级。对于有条件进行动态血压监测的患者，其诊断标准也予以明确，以更全面地评估血压状态。

二、降压治疗的目标值

降压治疗的最终目标是减少心脑血管并发症的发生风险。最新指南根据患者的年龄、合并疾病等因素，对降压目标值进行了细化：

*一般高血压患者：建议将血压降至140/90mmHg。

*老年高血压患者：对于65-79岁的老年人，在安全的前提下，建议将血压降至140/90mmHg；对于≥80岁的高龄老年人，建议初始降压目标为150/90mmHg，若能耐受，可进一步降至140/90mmHg。

*合并糖尿病、慢性肾脏病、冠心病或心力衰竭的高血压患者：建议将血压降至130/80mmHg。

需要强调的是，降压目标应个体化，综合考虑患者的整体情况、耐受性以及治疗反应。对于高龄、存在严重靶器官损害或并发症较多的患者，不应过度追求过低的血压目标，以免增加不良事件风险。

三、高血压药物治疗的启动时机

并非所有高血压患者一经诊断即需药物治疗。指南建议：

*2级高血压患者：应立即启动药物治疗，并同时进行生活方式干预。

*1级高血压患者：若通过生活方式干预（持续3-6个月）后血压仍未达标，应启动药物治疗。对于合并有心脑血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病或高血压靶器官损害的1级高血压患者，也应考虑尽早启动药物治疗。

四、常用降压药物的分类与选择

目前，临床常用的一线降压药物主要包括五大类：利尿剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）以及β受体阻滞剂。各类药物具有不同的药理特性和适用人群。

（一）利尿剂

利尿剂通过减少血容量和外周阻力发挥降压作用，适用于轻、中度高血压，对单纯收缩期高血压、盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强的降压效应。常用的噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪）应小剂量使用，并注意监测电解质及肾功能。袢利尿剂（如呋塞米）主要用于合并肾功能不全或充血性心力衰竭的患者。保钾利尿剂（如螺内酯）则在某些特定情况下（如难治性高血压、原发性醛固酮增多症）使用，需警惕高钾血症风险。

（二）钙通道阻滞剂（CCB）

CCB主要通过阻滞血管平滑肌细胞的钙离子通道，扩张外周血管而降低血压。其降压作用强，疗效个体差异小，对老年病人有较好降压疗效；高钠摄入和非留体类抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒病人也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病病人；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。二氢吡啶类CCB（如氨氯地平、硝苯地平控释片）是目前应用最广泛的一类，常见不良反应包括心跳加快、面部潮红、下肢水肿等。非二氢吡啶类CCB（如维拉帕米、地尔硫?）对心脏有一定的抑制作用，适用于合并某些快速性心律失常的高血压患者，但需注意其对心脏传导系统的影响。

（三）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI通过抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ的生成，从而发挥扩血管、降低外周阻力、减少水钠潴留等作用。ACEI具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。最常见的不良反应是干咳，发生率约10％左右，还可能导致血管神经性水肿、血钾升高等。双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女禁用。

（四）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）

ARB通过选择性阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，抑制其生物学效应，从而达到降压目的。其降压作用平稳，疗效与ACEI相当，且不引起干咳，耐受性较好。适应证与ACEI相似，也适用于不能耐受ACEI干咳的患者。禁忌证亦与ACEI相同。

（五）β受体阻滞剂

β受体阻滞剂主要通过抑制心脏β1受体，减慢心率，降低心肌收缩力，减少心输出量而降低血压。适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年病人或合并心绞痛和慢性心力衰竭者。对老年高血压疗效相对较差。常用药物有美托洛尔、比索洛尔、阿替洛尔等。常见不良反应有疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠不适等，还可能影响糖脂代谢。高度心脏传导阻滞、哮喘患者为禁忌证。慢性阻塞