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脑病科护理个案

一、病例基本信息

患者姓名：张某

性别：男

年龄：65岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：突发左侧肢体无力伴言语不清2小时

既往史：高血压病史10年，最高血压180/110mmHg，未规律服药；糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制不佳。

诊断：急性缺血性脑卒中（右侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病

二、病情评估与护理问题

（一）生理功能评估

神经系统：患者神志清楚，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg。

实验室检查：血糖12.3mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血脂异常（总胆固醇6.2mmol/L，低密度脂蛋白4.1mmol/L）。

（二）护理问题

躯体活动障碍：与脑卒中导致的左侧肢体瘫痪有关。

语言沟通障碍：与大脑语言中枢受损有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动受限有关。

知识缺乏：缺乏脑卒中康复及二级预防知识。

焦虑：与疾病预后、生活自理能力下降有关。

三、护理措施

（一）躯体活动障碍护理

体位管理：定时翻身（每2小时1次），保持良肢位，预防关节挛缩和压疮。仰卧位时，左侧上肢外展、伸肘，掌心向上；左侧下肢屈膝，腘窝处垫软枕。

康复训练：

早期被动训练：协助患者进行左侧肢体关节的被动活动，如肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转运动，每次15-20分钟，每日2-3次。

主动训练：当患者肌力有所恢复时，指导其进行主动运动，如床上桥式运动、坐位平衡训练、站立训练等。

日常生活能力训练：鼓励患者进行穿衣、进食、洗漱等日常生活活动训练，提高自理能力。

辅助器具使用：根据患者情况，选择合适的助行器、轮椅等辅助器具，帮助患者进行移动。

（二）语言沟通障碍护理

沟通方式选择：使用简单、清晰的语言与患者交流，语速缓慢，给予患者足够的反应时间。可采用图片、文字、手势等辅助沟通方式。

语言训练：

发音训练：从简单的音节、单词开始，如“a”“o”“e”“爸爸”“妈妈”等，逐步过渡到短语、句子。

理解训练：通过提问、指令等方式，训练患者的语言理解能力，如“把杯子递给我”“指认图片中的物品”等。

表达训练：鼓励患者用语言表达自己的需求和感受，可采用复述、描述等方式进行训练。

（三）皮肤完整性护理

皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂。

压疮预防：使用气垫床、减压垫等减压设备，避免局部皮肤长期受压。观察皮肤情况，特别是骨隆突处（如骶尾部、足跟、肩胛部等），如发现皮肤发红、破损等情况，及时处理。

营养支持：给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力，促进皮肤修复。

（四）知识缺乏护理

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑卒中的病因、危险因素、临床表现、治疗方法及预后，提高其对疾病的认识。

康复知识教育：指导患者及家属掌握康复训练的方法和注意事项，如被动运动的力度、主动训练的强度等。

二级预防知识教育：

药物治疗：强调规律服药的重要性，如抗血小板药物（阿司匹林）、降压药（硝苯地平）、降糖药（二甲双胍）、降脂药（阿托伐他汀）等，告知药物的作用、用法、不良反应及注意事项。

生活方式干预：指导患者戒烟限酒，控制体重，合理饮食（低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果），适当运动（如散步、太极拳等）。

定期复查：告知患者定期复查的时间和项目，如血压、血糖、血脂、头颅CT等。

（五）焦虑护理

心理支持：关心、安慰患者，鼓励其表达内心的感受，给予情感上的支持。

放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，缓解焦虑情绪。

社会支持：鼓励家属多陪伴患者，参与患者的康复过程，增强患者的信心。

四、护理效果评价

（一）躯体活动障碍改善情况

患者左侧肢体肌力逐渐恢复，从0级提升至3级，能够进行简单的主动运动，如床上翻身、坐起等。日常生活能力有所提高，能够自行进食、穿衣。

（二）语言沟通障碍改善情况

患者语言表达能力逐渐恢复，能够说出简单的单词和短语，如“吃饭”“喝水”“谢谢”等，能够理解大部分简单的指令。

（三）皮肤完整性情况

患者皮肤保持完整，未发生压疮。

（四）知识掌握情况

患者及家属能够掌握脑卒中康复及二级预防的相关知识，能够正确进行康复训练和药物治疗。

（五）焦虑情绪改善情况

患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理。

五、出院指导

康复训练：继续进行康复训练，逐渐增加训练强度和难度，如进行步行训练、上下楼梯训练等。

生活方式：保持良好的生活方式，戒烟限酒，控制体重，合理饮食，适当运动。

药物治疗：严格遵医嘱服药，不得擅自增减药量或停药。

定期复查：出院后1个月、3个月、6个月、12个月到医院复查，如有不适，及时就医。

心理调节：保持积极乐观的心态，避免情绪波