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护理疑难病例讨论模板ppt(完整版)汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病例概述

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断与鉴别诊断

5.治疗与护理措施

6.病例分析

7.预后与转归

8.讨论与建议

01病例概述

病例基本信息患者年龄患者，男，58岁，主诉入院时血压160/100mmHg，心率88次/分，入院前3个月无明显诱因出现活动后胸闷、气短，休息后可缓解。入院诊断入院诊断为慢性心力衰竭，心功能IV级，伴有高血压、糖尿病等慢性病史。患者入院时体重指数（BMI）为28.5，提示肥胖。主要症状患者自诉入院前3个月出现活动后胸闷、气短，夜间有呼吸困难，偶有夜间咳嗽，伴有乏力、食欲减退等症状，影响日常生活。入院时心电图提示ST-T改变，超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）为35%。

主诉及现病史主诉症状患者主诉心悸、气促，加重伴下肢水肿3个月。自述活动后明显，休息可缓解。近2周症状加重，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴咳嗽、咳痰，偶有胸痛。发病经过患者3个月前无明显诱因出现心悸，伴活动后气促，休息后可缓解。未重视，症状逐渐加重，并出现下肢水肿。曾在当地医院就诊，诊断为心力衰竭，给予药物治疗，症状控制不佳。伴随症状患者近1个月出现夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，伴有咳嗽、咳痰，偶有胸痛。伴有食欲减退、乏力，体重下降约3公斤。近期睡眠质量差，夜间多梦，易醒。

既往史及家族史基础疾病患者既往有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可。糖尿病病史8年，血糖控制不稳定，曾因酮症酸中毒入院治疗。手术史患者于10年前因胃溃疡行胃大部分切除术，术后恢复良好。无输血史、药物过敏史及其他重大手术史。家族史家族中无遗传性疾病史，父母均已故，父亲有高血压病史，母亲有糖尿病病史。患者配偶及子女均健康，无家族性心血管疾病史。

02体格检查

一般情况发育营养患者身高170cm，体重75kg，BMI为26.5，体型偏胖。发育良好，营养状况一般。精神心理患者神志清楚，精神状态可，对答切题，情绪稳定，无焦虑、抑郁等心理症状。能够配合医护人员进行检查和治疗。皮肤粘膜全身皮肤粘膜色泽正常，无黄染、苍白、瘀斑等。全身浅表淋巴结未触及肿大。无水肿、压痛及关节红肿等异常体征。

生命体征体温血压体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/90mmHg。血压较入院时有所下降，但仍在正常范围内。心率呼吸心率88次/分，律齐，节律规则。呼吸频率20次/分，深而慢，无呼吸困难。患者呼吸平稳，无三凹征。血压变化患者血压波动在140-160/90-100mmHg之间，波动幅度较大。需密切监测血压变化，根据医嘱调整治疗方案。

专科查体心脏检查心界向左扩大，心率88次/分，律齐，第一心音减弱，第二心音分裂，可闻及广泛的心尖区收缩期杂音，心音遥远。肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及干湿啰音，尤以双下肺为著。提示可能存在肺部感染或慢性阻塞性肺疾病。腹部检查腹部膨隆，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。腹部无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。提示可能存在腹水。

03辅助检查

实验室检查血常规血红蛋白(Hb)120g/L，白细胞(WBC)7.8×10^9/L，中性粒细胞比例78%，淋巴细胞比例22%。红细胞沉降率(ESR)30mm/h，提示可能存在炎症或感染。生化检查血清钾(K+)3.5mmol/L，钠(Na+)140mmol/L，氯(Cl-)100mmol/L，二氧化碳结合力(CO2CP)18mmol/L，提示电解质平衡和酸碱平衡可能存在问题。心肌酶谱肌酸激酶(CK)80U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)10U/L，肌钙蛋白(TnI)0.03ng/mL，均在正常范围内，未提示急性心肌梗死。

影像学检查胸部X光胸部X光片显示双肺纹理增粗，肺野透亮度降低，心脏增大，心影模糊，提示可能存在慢性阻塞性肺疾病和心功能不全。心脏超声心脏超声检查显示左心室射血分数(LVEF)35%，左心室舒张末期直径(LVEDD)60mm，提示左心室收缩和舒张功能减退，心功能不全。腹部超声腹部超声检查显示肝脏轻度增大，肝脏实质回声不均匀，可能存在脂肪肝。脾脏增大，提示可能存在脾功能亢进或肝硬化。

其他检查心电图心电图显示窦性心律，心率88次/分，ST-T改变，提示可能存在心肌缺血或心肌损伤。动脉血气分析动脉血气分析显示pH7.35，PaO260mmHg，PaCO240mmHg，SaO292%，提示轻度低氧血症和呼吸性碱中毒。脑电图脑电图检查未见异常，提示患者意识清醒，无癫痫发作等神经系统疾病。

04诊断与鉴别诊断

初步诊断主要诊断慢性心力衰竭（心功能IV级），高血压病3级（很高危），2型糖尿病（血糖控制不稳定），慢性阻塞性肺疾病（C