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医院护理记录标准化书写模板

一、适用场景与记录时机

护理记录是护士对患者病情、护理措施及效果进行系统化、规范化书面记录的文书，适用于以下临床场景：

患者入院/转科/转院：记录患者基本信息、主诉、入院诊断、生命体征、既往史、过敏史及初步护理评估结果。

病情动态观察：患者意识、生命体征、症状（如疼痛、呼吸困难、出入量等）发生变化时，需及时记录变化时间、程度及伴随情况。

特殊护理操作执行：如气管插管/吸痰、深静脉置管、化疗、伤口护理、特殊检查（如腰椎穿刺）前后，记录操作时间、方法、患者反应及护理要点。

治疗与护理措施落实：执行医嘱用药（如输血、特殊药物）、实施护理计划（如压疮预防、康复训练）、健康教育（如饮食指导、用药宣教）后，记录措施内容及患者配合情况。

交接班与特殊事件：班次交接时记录重点患者病情；发生跌倒、用药错误、意外事件等需记录事件经过、处理措施及患者状态。

出院/死亡：记录患者出院时康复情况、出院指导（用药、复诊、居家护理）或死亡时间、原因及尸体护理情况。

二、标准化书写操作流程

第一步：记录前准备

核对患者身份信息：床号、姓名（某）、住院号，保证记录对象准确，杜绝张冠李戴。

回顾患者诊疗信息：查阅医生病程记录、既往护理记录、检查检验结果，知晓当前病情重点（如手术、特殊用药、过敏史）。

准备记录工具：使用医院统一护理记录单（纸质或电子版），保证单页信息完整，避免跨页记录导致信息断裂。

第二步：记录内容规范书写

客观描述，避免主观判断：记录患者实际表现，而非个人推测。

错误示例：“患者可能感到疼痛，表情痛苦。”

正确示例：“患者主诉‘伤口刺痛’，疼痛数字评分法（NRS）评分6分，眉头紧锁，手捂右腹部。”

要素完整，关键信息不遗漏：每条记录需包含“时间+事件+结果”三要素。

示例：“2024-05-1008:30为患者某测量体温39.2℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后复测体温38.5℃，患者出汗较多，已协助更换干爽病号服。”

时间准确，精确到分钟：涉及病情变化、用药、操作等关键时间需具体记录，便于追溯。

示例：“2024-05-1014:15患者突然出现呼吸困难，SpO?降至85%，立即协助半卧位，给予面罩吸氧6L/min，14:25SpO?回升至92%，呼吸频率22次/分。”

专业术语规范，表述清晰：使用医学术语，避免口语化、模糊表述。

错误示例：“患者肚子胀气，放了屁后舒服了。”

正确示例：“患者腹胀，腹部膨隆，叩诊鼓音，听诊肠鸣音减弱（2次/分），16:20排气1次，腹胀缓解。”

第三步：动态更新与连续性记录

病情变化时及时补充：如患者体温波动、意识改变、出入量异常等，需在后续记录中体现动态变化及处理效果。

示例：“2024-05-0910:00患者尿量30ml/h（较前减少），汇报医生后遵医嘱记录24小时出入量；2024-05-1008:00尿量恢复至50ml/h，24小时总尿量1200ml。”

前后记录逻辑一致：如护理计划调整，需记录调整原因及效果评估。

示例：“2024-05-08患者Braden压疮评分12分（高风险），每2小时翻身1次；2024-05-09骶尾部皮肤发红，调整为每1小时翻身1次，使用减压贴保护，2024-05-10发红皮肤消退。”

第四步：审核与签名确认

自查：记录完成后，检查内容是否客观、准确、完整，有无错别字、涂改（电子记录需使用“修订”功能，纸质记录不得刮擦、粘贴）。

双人核对：执行特殊操作（如输血、危重患者护理）后，需与另一名护士核对记录内容，保证无误。

规范签名：记录者需手写签名（电子记录自动工号及姓名），签名字迹清晰可辨，注明职称（如“护士/护师/主管护师”）。

三、护理记录标准模板

项目

内容栏

患者基本信息

床号：______姓名：某性别：______年龄：______住院号：______诊断：______

记录时间

日期：______时间：______（年/月/日时:分）

生命体征

体温（℃）：______脉搏（次/分）：______呼吸（次/分）：______血压（mmHg）：______SpO?（%）：______

病情观察

意识状态：清醒/嗜睡/昏睡/昏迷症状体征：（如“咳嗽、咳黄色痰，量约20ml/次；右肺呼吸音粗”)出入量：（入量：______ml，出量：______ml，其中尿量______ml）皮肤情况：（如“骶尾部皮肤完整，无发红；左足跟Ⅱ°压疮，创面渗液黄色，无异味”）其他：（如“管道：胃管在位，引流液呈淡黄色，量50ml；情绪稳定，无焦虑主诉”）

护理措施

执行操作：（如“为患者行口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭，口腔黏膜清洁”)用药：（如“遵医嘱头孢曲松钠2g静脉滴注，q12h，输液