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医疗美容患者安全责任书范文9篇

医疗美容患者安全责任书第（1）篇

为保证__________工作顺利开展：

一、基础信息

1.承诺人基本信息：姓名、证件号码号、联系方式、住址等。

2.接受服务项目：医疗美容项目名称、实施医生、实施日期等。

3.服务机构名称及资质：机构名称、医疗机构执业许可证号等。

二、权利与义务边界

1.承诺人有权知晓医疗美容项目的风险、禁忌症及替代方案，并有权要求机构提供完整的知情同意书及风险告知书。

2.承诺人承诺已如实告知自身健康状况、过敏史、既往病史等，如有隐瞒或虚报，愿承担相应责任。

3.承诺人同意遵守机构制定的安全操作规程，配合医护人员完成术前检查、术后护理及定期复查。

4.承诺人不得将医疗美容部位用于非法目的，或擅自改动术后恢复方案。

三、安全执行规范

1.服务机构承诺配备符合国家标准的专业设备、消毒用品及急救药品，并定期进行维护与校准。

2.医护人员须持有效执业资格上岗，严格执行无菌操作，避免交叉感染。

3.承诺人每日开展__________次安全检查，包括设备运行状态、消毒记录、医护人员资质核对等。

4.机构须设立独立的医疗应急小组，制定突发情况处置预案，并保证急救设备随时可用。

5.术后承诺人须按医嘱进行护理，不得擅自使用非机构推荐的药品或化妆品，如出现不良反应须立即返回机构就医。

四、责任承担条款

1.如因承诺人自身原因（如不遵医嘱、自身免疫问题等）导致不良后果，机构仅承担合理范围内的赔偿责任。

2.机构承诺对服务过程中获取的承诺人个人信息严格保密，未经同意不得泄露或用于商业用途。

3.双方确认，若因第三方责任（如第三方恶意破坏设备、人为干扰等）导致，责任由第三方承担。

4.机构须在服务前向承诺人提供书面形式的费用清单及退款政策，如承诺人中途解除服务，机构按实际服务比例退还费用。

5.双方同意通过协商、调解或法律途径解决争议，以机构所在地人民法院为管辖法院。

承诺人签名：__________

签订日期：__________

医疗美容患者安全责任书第（2）篇

承诺方类型：□企业□个人□其他__________

鉴于医疗美容服务的特殊性及其对患者健康与安全的潜在影响，为明确各方在医疗美容服务过程中的权利与义务，保证医疗美容服务的规范化、安全化，促进医疗美容行业的健康发展，承诺方在平等自愿的基础上，依据相关法律法规及行业规范，特制定本责任书。

一、基本权利义务

1.承诺事项

承诺方承诺在医疗美容服务过程中，严格遵守国家相关法律法规及医疗美容行业规范，保证服务内容的合法性、合规性。承诺方承诺对患者提供真实、全面的医疗美容信息，包括但不限于服务项目、预期效果、潜在风险、费用明细等，保证患者基于充分知情的前提下自主选择服务。承诺方承诺对患者个人信息严格保密，不得泄露任何与患者相关的隐私信息。承诺方承诺使用合法取得的医疗美容资质，并保证服务人员具备相应的执业资格和专业能力。承诺方承诺在服务过程中，严格遵守操作规程，保证医疗美容服务的安全性和有效性。承诺方承诺对患者提供的服务内容与宣传材料相符，不得进行虚假或误导性宣传。承诺方承诺建立健全医疗美容服务档案，完整记录服务过程及相关信息，以备查验。

2.实施标准

承诺方承诺严格遵守医疗美容操作规范，保证服务过程中的卫生安全、消毒隔离措施到位，防止交叉感染。承诺方承诺使用的药品、器械、设备等均符合国家相关标准，来源合法，质量可靠，并建立严格的出入库管理制度。承诺方承诺对患者进行全面的健康评估，排除不适合进行医疗美容服务的情形，并在服务前与患者进行充分的沟通，明确服务内容及预期效果。承诺方承诺在服务过程中，密切关注患者的身体反应，如发觉异常情况，立即采取相应措施，并告知患者或家属。承诺方承诺对服务过程中产生的医疗废物进行分类处理，符合环保要求。承诺方承诺定期对服务人员进行专业培训，提升其专业技能和服务水平。承诺方承诺建立健全患者投诉处理机制，及时、公正地处理患者投诉，并不断改进服务质量。

3.考核

承诺方承诺接受卫生行政部门的管理，积极配合相关部门的检查工作。承诺方承诺建立内部机制，定期对医疗美容服务过程进行自查，发觉问题及时整改。承诺方承诺将服务质量作为内部管理的重要内容，定期组织内部考核，__________项指标纳入年度考核。考核结果将作为服务人员晋升、奖惩的重要依据。承诺方承诺鼓励患者对医疗美容服务进行，设立投诉电话、邮箱等渠道，接受患者的反馈意见。承诺方承诺对患者的投诉认真调查处理，并将处理结果及时反馈给患者。承诺方承诺定期向行业协会或相关机构汇报工作，接受行业。

4.生效变更

本责任书自承诺方签字