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医疗质量与安全及各项制度专项督导检查记录

一、督导检查基本信息

督导检查主题：医疗质量与安全核心制度及相关管理规定执行情况专项督导

督导检查时间：（示例：某年某月某日上午/下午）

督导检查地点：（示例：某医院临床科室、医技科室、职能部门等）

督导检查组成员：（示例：医务部、质控科、护理部、院感科等相关负责人及骨干）

被督导检查科室/部门：（示例：内科系统、外科系统、手术室、急诊科、检验科、药剂科等，可具体到某科室）

陪同检查人员：（示例：被检查科室主任、护士长、质控员等）

督导检查方式：（示例：现场查看、查阅资料、人员访谈、模拟操作、病例追踪等）

二、督导检查依据与范围

1.主要依据：

国家卫生健康委相关法规、行业标准及诊疗指南，《医疗质量管理办法》、《患者安全目标》、《医疗核心制度要点》等国家及地方卫生行政部门颁布的各项医疗质量安全管理规章制度，以及本院制定的相关实施细则、操作规程和质量控制标准。

2.检查范围：

重点围绕医疗核心制度（如首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度等）的落实情况；医疗技术临床应用管理、药品和医疗器械临床使用安全管理、医院感染预防与控制、医疗废物管理、消防安全管理等制度的执行情况；以及科室质量安全管理组织建设、日常质控活动开展、不良事件上报与持续改进机制运行等情况。

三、督导检查发现的亮点与成效

在本次专项督导检查中，多数被检科室/部门对医疗质量与安全工作高度重视，能够较好地理解并执行各项核心制度及管理规定，主要体现在：

1.制度知晓率与执行力有所提升：多数临床医师、护士对核心制度的关键条款较为熟悉，在日常医疗活动中能较好地遵循查对、交接班等基础制度，有效防范了部分潜在风险。

2.质量安全意识增强：科室内部定期开展质量安全学习和讨论，对发生的不良事件能进行初步分析，并尝试采取改进措施。部分科室在患者身份识别、手术安全核查等关键环节流程规范，执行到位。

3.院感防控措施基本落实：手卫生依从性较以往有改善，无菌技术操作总体规范，医疗废物分类收集与暂存符合要求。

4.病历书写规范性逐步提高：大部分运行病历和归档病历能按规定时限完成，主要记录项目完整，字迹清晰，逻辑性较强。

四、督导检查发现的主要问题与不足

尽管整体情况尚可，但在深入检查中也发现一些不容忽视的问题，亟待改进：

（一）核心制度执行层面

1.三级查房制度：部分科室存在上级医师查房记录过于简单，对下级医师的指导意见不具体，未能充分体现教学查房和病例讨论的深度；查房频次偶有未达标的情况。

2.疑难病例讨论制度：个别疑难病例讨论记录不规范，讨论意见记录简略，未能完整反映讨论过程和决策依据；讨论时机选择有时偏晚。

3.会诊制度：急会诊响应时间有待进一步提高，部分普通会诊记录未能明确会诊目的和具体建议，会诊意见的落实与反馈机制不够完善。

4.手术安全核查制度：虽然均能执行核查流程，但在麻醉实施前核查环节，对患者过敏史、NPO状态等信息的确认有时不够细致；术后复苏室与病房交接记录偶有项目遗漏。

5.查对制度：在药品、输血、标本采集等环节，总体执行较好，但仍发现个别情况下，对“双人核对”的重要性认识不足，存在简化流程的现象。

（二）医疗技术与操作管理层面

1.新技术、新项目准入与管理：个别科室在开展新技术前，相关审批备案流程不够完善，或术后效果追踪记录不系统。

2.有创操作管理：部分高风险有创操作的知情同意书内容不够详尽，未能充分体现患者的理解与选择；操作过程中的风险评估和应急预案准备有待加强。

（三）院感控制与职业防护层面

1.重点部门院感管理：（如手术室、ICU等）在一次性医疗用品管理、环境物表清洁消毒频次记录等方面存在细节疏漏。

2.职业暴露防护：个别医务人员在接触血液、体液操作时，防护措施使用不规范，职业暴露应急预案演练不足。

（四）患者安全目标落实层面

1.患者身份识别：在特殊情况下（如意识不清、儿童患者），身份识别方法的多样性和准确性仍需加强。

2.用药安全：对高警示药品、相似药品的管理标识清晰，但在医嘱转抄、执行环节仍需警惕人为差错。

3.不良事件上报：存在对“不良事件”定义理解不够全面，部分潜在风险事件或轻微不良事件上报不及时、不主动的情况，持续改进的氛围有待进一步浓厚。

（五）科室质量管理层面

1.质控小组活动：部分科室质控小组活动流于形式，未能针对本科室质量薄弱环节进行有效分析和改进，活动记录缺乏实质性内容。

2.培训与考核：核心制度和应急预案的培训考核方式单一，效果评估不够深入，