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蛛网膜下腔出血诊疗规范

蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage,SAH）作为一种极具挑战性的神经系统急症，其特点是起病急骤、病情凶险、致残率和致死率均居高不下。及时准确的诊断与科学规范的治疗，是改善患者预后的关键。本文旨在从临床实践出发，系统梳理SAH的诊疗要点，为临床工作者提供一套相对完整且实用的参考框架。

一、概述与病因解析

SAH并非一种独立的疾病，而是指各种原因导致的脑血管突然破裂，血液流入蛛网膜下腔所引起的一系列临床综合征。其中，颅内动脉瘤破裂是最常见的病因，约占所有病例的七成至八成。其他病因还包括脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、烟雾病、凝血功能障碍、颅内肿瘤卒中以及少数原因不明的情况。值得注意的是，部分患者可能存在诱发因素，如情绪激动、剧烈运动、用力排便等，但也有相当比例的患者在安静状态下发病。

SAH后，血液在蛛网膜下腔积聚，直接刺激脑膜，引发无菌性炎症反应，并可导致脑血管痉挛、脑积水、颅内压升高等一系列继发性病理生理改变，这些后续事件是影响患者预后的重要因素。

二、临床表现与预警信号

SAH的临床表现复杂多样，其严重程度与出血量、出血速度、出血部位以及患者基础状况密切相关。

1.典型症状：

*突发剧烈头痛：这是SAH最具特征性的表现，常被患者描述为“一生中经历过的最剧烈的头痛”，多为劈裂样或爆炸样，瞬间达到高峰。这种头痛不同于以往任何类型的头痛，通常无明显先兆，可伴有短暂的意识丧失。

*恶心与呕吐：由于颅内压增高和脑膜刺激，患者常出现频繁的恶心、呕吐，多为喷射性。

*意识障碍：约半数患者在发病时或发病后短时间内出现不同程度的意识障碍，从嗜睡、朦胧到昏迷不等，严重者可迅速进入深昏迷状态。

*脑膜刺激征：表现为颈项强直、Kernig征和Brudzinski征阳性。一般在发病数小时后出现，少数患者可在1-2天内才明显。

2.其他伴随症状与体征：

*眼部症状：部分患者可出现玻璃体下片状出血、视乳头水肿、眼球运动障碍（如动眼神经麻痹提示后交通动脉瘤可能）。

*精神症状：少数患者可表现为烦躁不安、谵妄、定向力障碍等。

*局灶神经功能缺损：根据出血部位和是否合并脑内血肿，可出现相应的肢体瘫痪、感觉障碍、失语等。

*全身性症状：如血压升高、体温升高（吸收热）、心率改变等。

3.预警信号（“哨兵头痛”）：

部分动脉瘤性SAH患者在正式破裂前数天至数周，可能会出现少量血液渗漏，表现为短暂的、程度相对较轻的头痛，称为“哨兵头痛”。这种头痛往往被患者或医生忽视，但却是一个重要的预警信号，应高度警惕。

三、诊断流程与评估体系

SAH的诊断强调快速、准确，以便为后续治疗争取宝贵时间。

1.初步评估与病史采集：

接诊疑似SAH患者时，首先应快速评估患者的生命体征、意识状态（如GCS评分）和神经系统体征。详细询问病史，重点关注头痛的性质、起病方式、伴随症状以及有无外伤史、高血压史、动脉瘤家族史等。

2.影像学检查：

*头颅计算机断层扫描（CT）：是诊断SAH的首选方法。在发病急性期（通常6小时内），CT的敏感性极高，可发现脑沟、脑池内的高密度出血影。随着时间推移，血液逐渐吸收，CT敏感性降低。若CT结果阴性，但临床高度怀疑SAH，则需进一步行腰椎穿刺检查。

*腰椎穿刺：对于CT阴性但仍高度怀疑SAH的患者，腰椎穿刺检查脑脊液是金标准。典型表现为均匀一致的血性脑脊液，压力升高。需要注意的是，穿刺操作应在CT排除颅内占位性病变（尤其是脑疝风险）后进行。脑脊液的离心上清液黄变（三管试验均为均匀血性，且不凝）以及脑脊液中发现含铁血黄素吞噬细胞，均支持SAH的诊断。

*脑血管影像学检查：一旦SAH诊断明确，应尽快进行脑血管影像学检查以明确病因，尤其是动脉瘤的位置和形态。常用的方法包括：

*数字减影血管造影（DSA）：目前仍是诊断颅内动脉瘤的“金标准”，可清晰显示动脉瘤的大小、位置、形态、瘤颈宽度及载瘤动脉情况，为治疗方案的选择提供关键信息。一般建议在患者病情相对稳定后尽早进行，通常在发病72小时内。

*计算机断层血管造影（CTA）：作为一种无创检查，CTA对较大动脉瘤的检出敏感性较高，且能清晰显示动脉瘤与颅骨的关系，对急诊情况下快速筛查动脉瘤有重要价值，也可用于DSA禁忌或不愿接受DSA检查的患者。

*磁共振血管造影（MRA）：对血流敏感，无辐射，对较大动脉瘤的检出有一定帮助，但对小动脉瘤的敏感性不如DSA和CTA，且受患者配合程度、磁场兼容性等因素影响。

3.实验室检查：

常规检查包括血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等，以评估患者整体状况，排查凝血障碍等潜在病因，并为治疗用药提供参考。

4.病情严重程度评估：

常用的评估量表有Hunt-Hess分级和世