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医院感染防控最新实施细则2025版

第一章总论：法规依据、适用范围与核心原则

为科学、精准、有效地预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障患者和医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》等法律法规及最新行业标准，结合当前感染性疾病流行特点与防控新要求，制定本《医院感染防控最新实施细则2025版》。医院感染防控是医疗安全管理的核心内容，贯穿于医疗活动的全环节、全要素和全过程。本细则旨在为各级各类医疗机构构建系统化、标准化、同质化的感染预防与控制体系提供详尽、可操作的技术与管理指引，是医院感染管理委员会、感染管理部门、临床医技科室及后勤支持部门开展工作的根本遵循。面对多重耐药菌传播、新发突发传染病、侵入性操作增多等挑战，本细则强调基于循证、精准施策、全员参与、多部门协作，将感控理念和实践深度融入医疗服务的每一个细节，筑牢医疗机构安全运行的坚实基础。

本细则适用于所有提供医疗服务的机构，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、门诊部、诊所等。其核心原则包括：标准预防原则，将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）、破损皮肤和黏膜均视为具有潜在传染性，必须采取标准预防措施。基于传播途径的预防原则，在标准预防基础上，针对空气传播、飞沫传播、接触传播等特定传播途径，采取额外预防措施。全员参与原则，感控是每一位在医疗机构工作、学习、访问人员的共同责任，从管理者到一线员工，均需履行相应的感控职责。全过程管理原则，感控措施应覆盖患者从入院到出院的全诊疗过程，以及医疗器械从购买到处置的全生命周期。循证与精准原则，防控策略与措施应基于最新的科学证据和风险评估结果，实现精准干预，避免过度或不足。本细则的实施，旨在实现以下目标：降低医院感染发病率，尤其是手术部位感染、导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关尿路感染等重点部位感染；有效遏制多重耐药菌的传播；建立对新发突发传染病的快速响应与防控机制；提升全员感控知识与技能水平；构建“人人都是感控实践者”的安全文化。

第二章组织管理体系与多部门协作机制

健全的组织管理体系是感控工作有效开展的根本保障。医疗机构应成立医院感染管理委员会，作为感控工作的最高决策机构，由院长或分管副院长担任主任委员，成员涵盖感染管理、医疗、护理、药学、临床检验、信息、总务后勤、设备、疾控等部门负责人及重点科室负责人。委员会负责审定感控工作计划、制度、预案，协调解决重大感控问题，定期召开会议。设立独立的医院感染管理部门，配备数量充足、结构合理的专职人员，其职责包括制定制度、开展监测、进行督导、组织培训、参与抗菌药物管理、指导消毒隔离和医疗废物管理等。临床科室及重点部门应成立感控管理小组，科主任为第一责任人，设感控医生和感控护士，负责本科室感控措施的具体落实、自查与改进。

医院感染防控是一项系统工程，需要多部门深度协作。医务部门需将感控要求纳入医疗质量管理核心制度，督导落实。护理部门需将感控措施融入护理操作规程和质量管理。药学部门与感染管理部门、临床科室协作，开展抗菌药物临床应用监测与细菌耐药监测，参与抗菌药物管理。临床检验部门负责医院感染相关病原学检测、药敏试验及耐药菌监测，及时准确报告结果，参与暴发调查。后勤保障部门负责医院环境清洁消毒、医疗废物与污水处理、织物清洗、空调通风系统维护等。设备管理部门负责医疗器械的消毒灭菌保障和采购审核。信息部门负责感控信息化系统建设与数据对接。各部门需在委员会领导下，明确分工，密切配合，形成“感控牵头、部门负责、全员参与”的网格化管理格局。医院应将感控工作纳入科室及个人绩效考核，建立有效的激励与约束机制。定期开展多部门联合查房与演练，提升协同应对能力。

第三章标准预防与额外预防措施执行细则

标准预防是感染防控的基石，适用于所有患者和所有操作。手卫生是标准预防的核心。医疗机构必须提供充足、便捷的手卫生设施。所有医务人员必须掌握“两前三后”的手卫生指征，即接触患者前、进行清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后。推广使用速干手消毒剂，当手部有明显污染时，使用流动水和皂液洗手。定期开展手卫生依从性与正确性监测与反馈。个人防护用品的使用应根据预期暴露风险选择。进行可能接触血液、体液、分泌物、排泄物的操作时，应戴手套；操作完毕脱去手套后立即洗手。可能发生喷溅时，应戴护目镜或防护面屏，穿隔离衣或防护服。呼吸道防护，在进行产生气溶胶的操作或接触空气传播疾病患者时，应佩戴医用防护口罩。安全注射，禁止双手回套针帽，使用安全型器具，锐器立即放入防刺穿的锐器盒。患者安置，病情允许时，感染患者与非感染患者分开安置。环境与设备清洁消毒，高频接触表面应增加清洁消毒频次。可复用医疗器械的消毒灭菌必须符合规范。

基于传播途径的额