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2025年医养结合中心工作总结和2026年工作计划

2025年，在上级部门指导与全体员工共同努力下，中心紧扣“医养融合、精准服务”核心目标，围绕老年人健康需求与养老痛点，系统推进医疗服务、照护体系、资源协同、能力建设等重点工作，全年服务覆盖周边5公里范围内60岁以上老人8200人次，其中失能失智老人占比31%，慢性病患者占比78%，服务满意度达95.6%，较2024年提升3.2个百分点，阶段性实现“基础服务提质、特色服务突破、体系韧性增强”的年度目标。现将具体工作情况总结如下：

一、2025年重点工作成效

（一）医疗服务能力显著提升，构建“预防-诊疗-康复”全周期保障网

以“医疗资源下沉、服务关口前移”为导向，优化医疗服务供给结构。一是强化基础医疗覆盖。全年完成老年人健康体检6500人次，建立动态健康档案5800份，其中新增失能老人专项档案210份（含吞咽障碍、压疮风险等8项专项评估）；家庭医生签约服务覆盖3200户，履约率98%，较2024年提高5个百分点，重点针对高血压、糖尿病等6类慢性病患者开展“周随访、月评估、季调整”管理，全年患者血压、血糖控制达标率分别提升至82%、79%（2024年为75%、72%）。二是提升急危重症响应效率。与3家二级以上医院建立“绿色转诊通道”，配置便携式急救设备12台，组建由全科医生、护士、康复师组成的7人应急小组，全年处理突发医疗事件42起，平均响应时间缩短至8分钟（2024年为15分钟），成功抢救率95%。三是深化康复服务特色。针对术后康复、认知障碍等重点人群，开设康复治疗室2间，引进平衡训练仪、认知康复系统等设备8台，全年开展康复训练2800人次，其中脑卒中术后患者平均功能恢复进度较常规社区康复加快20%，失智老人认知功能评估得分平均提升15%（采用MMSE量表）。

（二）养老照护体系精准化升级，打造“需求导向、分类分层”服务模式

聚焦老年人差异化需求，建立“能力评估-方案制定-动态调整”的照护闭环。一是完善分级照护标准。参照《老年人能力评估标准》，细化轻度失能（能力等级3级）、中度失能（4级）、重度失能（5级）3类照护场景，制定包含生活照料、心理支持、安全防护等12项子项的服务清单。例如针对重度失能老人，明确“每2小时体位转换、每日口腔护理3次、压疮风险动态评估”等18项操作规范；针对轻度失能老人，增加“自主进食辅助、室内行走训练”等6项促进功能维持的服务内容。二是推进个性化照护方案落地。全年为1200名在住及居家老人制定“一人一档一方案”，其中85岁以上高龄老人占比45%。典型案例：82岁的王爷爷（阿尔茨海默病中度、下肢肌力3级），初始方案以“防走失、防跌倒”为主，3个月后通过认知训练与肌力锻炼，肌力提升至4级，方案调整为“认知刺激+自主活动引导”，家属反馈其情绪稳定性提高，日均主动交流次数从2次增至8次。三是强化心理与社会支持。组建由社工、心理咨询师、志愿者构成的心理服务团队，全年开展团体心理辅导48场（覆盖600人次）、个案干预120例，重点关注“独居丧偶老人”“失能老人家属”两类群体，其中失能老人家属焦虑量表（GAD-7）平均分从12分降至8分，独居老人孤独感量表（UCLA）平均分从42分降至35分。

（三）医养资源协同机制深化，形成“机构-社区-家庭”联动格局

打破“医养分离”壁垒，推动多主体资源整合。一是深化与医疗机构合作。与区中医院共建“中医康复联合诊室”，每周安排2名中医师驻点，开展针灸、推拿等服务，全年服务400人次，其中慢性疼痛缓解有效率85%；与社区卫生服务中心建立“检验检查结果互认”机制，全年减少重复检查1200人次，节约费用约18万元。二是强化社区资源链接。联合社区居委会、养老服务站建立“需求-资源”对接平台，全年收集社区老人需求1500条，匹配志愿服务、适老化改造等资源800项。例如针对“居家老人助浴难”问题，联合公益组织引入可移动助浴设备，为200名行动不便老人提供上门服务，满意度100%；针对“空巢老人用餐需求”，与社区食堂合作推出“老年营养餐”，日均配送80份，覆盖周边3个社区。三是探索家庭支持模式。开展“家庭照护者培训”项目，全年培训家属及子女600人次，内容涵盖“压疮预防”“鼻饲操作”“情绪沟通”等10项技能，考核通过率92%。培训后，家庭照护者操作规范性提升，经评估，家属自行处理简单照护问题的能力从40%提升至75%。

（四）人才队伍与信息化建设双轮驱动，夯实服务可持续发展基础

一是加强人才培养与激励。通过“内部导师制+外部进修+技能考核”模式提升队伍专业水平，全年组织内部培训24场（覆盖300人次），选派12名骨干到三甲医院、专业养老机构进修；建立“职称晋升+绩效奖励”双轨激励机制，全年3名护士通过养老护理员高级考评，5名员工获得“