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2025年医院病案管理员工作总结暨下一步工作计划

2025年是医院病案管理工作从“规范基础”向“价值深化”转型的关键一年。在医院党委的统筹领导下，病案管理科紧扣“质量为根、数据为翼、服务为本”的核心目标，以电子病历系统升级为契机，以编码标准化建设为抓手，以临床需求和管理决策为导向，全面推进病案管理的规范化、智能化、精细化发展。全年完成归档病历18.6万份，电子病历归档率达98.2%（较2024年提升12个百分点）；病历质控抽查合格率从92.3%提升至97.1%，III级以上手术病历缺陷率下降至0.8%；编码准确率稳定在98.5%，其中肿瘤、心脑血管等重点疾病编码准确率达99.2%；累计为临床科研、医保结算、医院运营提供数据支持2300余次，较上年增长45%。现将本年度工作总结如下，并对2026年重点工作作出规划。

一、2025年主要工作成效与实践探索

（一）以标准化建设为基石，筑牢病案管理质量根基

1.编码规范与临床实践深度融合。针对ICD-11新版编码规则实施后的衔接需求，联合临床、医保、统计等多部门制定《医院疾病与手术编码操作手册（2025版）》，细化12类常见疾病（如恶性肿瘤、冠心病、脑梗死）的编码规则，新增罕见病编码指引32条。通过“编码前预审核+编码后双核查”机制，将编码环节嵌入电子病历书写流程，临床医生提交病历时同步触发编码校验提示，全年编码错误率较2024年下降3.1个百分点。

2.病历书写模板动态优化。基于2025年国家《病历书写基本规范》修订内容，组织临床专家对386个专科病历模板进行结构化改造，重点强化主诉与现病史的逻辑关联、辅助检查与诊断的对应性、手术记录的细节完整性。例如，针对外科手术病历，新增“术中关键步骤描述”“特殊器械使用记录”等必填字段；针对产科病历，增加“新生儿Apgar评分动态记录”模块，确保病历内容既能满足临床诊疗追溯需求，又能为DRG/DIP分组提供精准数据支撑。

3.归档流程标准化再造。依托医院OA系统与电子病历系统对接，将归档节点从“出院后7个工作日”提前至“出院后48小时”，通过“系统自动提醒+人工重点督导”模式，对延迟归档病历（超3天未提交）实行科室绩效挂钩，全年病历完整归档及时率从89.6%提升至96.8%，为医保结算、患者复印等服务提供了有力保障。

（二）以信息化升级为引擎，推动病案管理效能跃升

1.智慧病案系统功能迭代。完成“病案管理一体化平台”2.0版本升级，新增OCR文字识别、结构化数据提取、智能质控规则库等模块。其中，OCR识别技术将手写病历关键信息（如诊断、手术名称）的录入效率提升60%，结构化数据提取准确率达95%以上；智能质控规则库内置1200条质控规则（涵盖逻辑错误、术语不规范、数据缺失等），实现病历提交时“即时质控+错误标注+修改建议”，将人工质控时间缩短40%，质控覆盖率从60%提升至100%。

2.电子病历单套制试点突破。在医院信息中心支持下，选取5个试点科室（心内科、骨科、神经外科、妇产科、儿科）开展电子病历单套制归档，通过区块链技术实现电子病历“生成-修改-归档”全流程存证，确保电子病历的原始性、完整性和不可篡改性。试点期间，5个科室电子病历归档时间平均缩短2.5天，病历调阅效率提升70%，为2026年全院推广积累了实践经验。

3.病案数据安全体系完善。制定《电子病案数据安全管理办法》，明确数据访问“最小授权原则”，对临床、科研、管理等不同使用场景设置分级权限；部署数据脱敏系统，对患者姓名、身份证号、联系方式等23类敏感信息自动脱敏处理；全年开展数据安全演练4次，未发生病案数据泄露事件，系统安全等级保护达到三级标准。

（三）以质量管控为核心，构建全周期质控闭环

1.日常质控与重点监控结合。建立“科室自查-病案科抽查-院级终末质控”三级质控体系，每月抽取5%的归档病历进行全项检查，每季度对死亡病例、纠纷病例、DRG高倍率病例等10类重点病历开展100%质控。2025年共发现各类病历缺陷1276项，较2024年减少43%，其中“诊断与检查无关联”“手术记录遗漏关键步骤”等严重缺陷下降65%。针对质控中发现的共性问题（如检验报告未及时黏贴），通过《病案质控简报》按月反馈至临床科室，并纳入科室医疗质量考核。

2.PDCA循环驱动持续改进。以“降低围手术期病历缺陷率”为主题开展PDCA项目，通过根因分析发现“手术风险评估表填写不规范”“麻醉记录与手术记录时间不一致”是主要问题。通过修订手术病历模板、开展麻醉与手术科室联合培训、系统自动校验时间逻辑等措施，围手术期病历缺陷率从3.2%降至0.9%，该项目获医院“医疗质量改进优秀案例”。

3.临床参与度与反馈机制强化。建立“病案质控-临床整改