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2025年医院病案管理员年终工作总结

2025年是医院深化“智慧医院”建设、推进病案管理向精细化、智能化转型的关键一年。作为病案管理科的核心岗位人员，我始终以“数据质量为生命、服务临床为导向、支撑决策为目标”的工作理念，围绕病案全生命周期管理主线，在归档质控、信息化升级、数据挖掘、跨部门协作等方面持续发力。全年完成门急诊及住院病案归档18.6万份，归档及时率从年初的92.3%提升至98.7%；病案首页数据质控问题率同比下降41%，主要诊断编码准确率达99.2%；主导完成电子病历归档系统3.0版本迭代，支持临床科研数据调取响应时间缩短至15分钟以内；参与医保DRG分组校验23次，协助追回医保不合理扣费126万元。现将本年度核心工作成效、关键突破及未来改进方向总结如下：

一、筑牢基础：以“全流程质控”提升病案核心数据质量

病案是医疗行为的法律凭证，更是医疗质量、医保支付、科研统计的基础数据源。本年度工作中，我将质控关口从“终末检查”向“环节控制”延伸，建立“前端培训-过程监控-终末复核-反馈改进”的闭环管理体系。

前端培训方面，针对临床科室编码员流动性大、年轻医师对ICD-10/11编码规则不熟悉的痛点，联合医务部、质控科开展“每月编码小课堂”24场，覆盖临床医护及规培生1200余人次。培训内容从“编码规则解读”转向“典型案例实战”，选取本年度100例易错编码（如“糖尿病合并视网膜病变”与“糖尿病性视网膜病变”的编码区分、“冠状动脉支架置入术后”的手术分类选择）制作情景模拟手册，通过“编码错误导致医保拒付”“诊断漏填影响DRG分组”等真实案例强化责任意识。培训后抽样调查显示，临床科室自查编码准确率从78%提升至89%。

过程监控方面，依托医院信息系统（HIS）与电子病历系统（EMR）的对接，在病案提交环节嵌入“智能质控规则库”。规则库包含国家医保局《住院病案首页数据填写质量规范》187项核心指标、医院自定义23项重点指标（如手术级别与术者职称匹配性、主要诊断与手术操作逻辑关联性），当临床医师填写不符合规则时，系统自动弹窗提示并限制提交。例如，针对“主要诊断选择错误”这一高频问题（2024年占质控问题总数的32%），规则库增加“手术操作与主要诊断关联性校验”功能，若医师将“肺炎”作为主要诊断而实际进行了“胆囊切除术”，系统会提示“主要诊断应与主要手术操作相关，请确认”。全年通过系统拦截潜在问题病案4321份，拦截率较2024年提升65%。

终末复核方面，优化“三级质控”流程：初级质控由科室编码员完成（自查），中级质控由病案科2名资深编码员交叉检查，高级质控由我负责抽查（重点抽查DRG高倍率病例、医保预警病例、死亡病例）。本年度共抽查病案5200份，发现问题1276项，问题类型集中在“诊断顺序错误”（占31%）、“手术操作编码遗漏”（占24%）、“出院情况填写不规范”（占18%）。针对问题高频点，制作《病案质控问题月度简报》反馈至临床科室，同步在医院OA系统公示改进率。例如，9月份反馈“手术操作编码遗漏”问题后，外科系统组织专项培训，10月该问题发生率下降58%。

通过全流程质控，2025年病案首页数据质量综合评分达96.8分（满分100），较2024年提高5.2分；主要诊断编码准确率、手术操作编码准确率分别达到99.2%和98.9%，达到《电子病历系统功能应用水平分级评价标准（2018版）》7级要求（主要诊断编码准确率≥99%）。

二、突破瓶颈：以“信息化升级”驱动管理效率变革

随着医院电子病历应用水平分级评价进入7级冲刺阶段，病案管理的信息化转型从“电子化归档”向“智能化应用”进阶。本年度我主要推进三项关键任务：

一是电子病案归档系统迭代升级。原有系统存在“结构化数据提取不全”“影像资料关联率低”“归档后修改追踪困难”等问题。针对这些痛点，联合信息科、临床科室需求，开发归档系统3.0版本：增加自然语言处理（NLP）技术，自动提取病程记录中的关键诊断（如“急性ST段抬高型心肌梗死”）并与首页诊断匹配，匹配率从65%提升至87%；优化影像归档模块，实现电子病历中的CT、MRI报告与影像检查号自动关联，关联率达100%；增设“修改留痕”功能，任何归档后病案的修改需经科主任审批，系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容，确保数据可追溯。系统上线后，电子病案归档完整率从89%提升至97%，临床医师因“归档错误”重新提交的次数下降73%。

二是病案数据中心建设。为满足临床科研、医院管理对多维度数据的需求，牵头构建“主题式病案数据中心”，按“疾病专科”“手术类型”“医保支付方式”等维度对病案数据进行清洗、标准化和标签化。例如，为心血管内科科研团队提供“近5年急性心肌梗死病例”数据时，不仅包含首页诊断、手术操