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2025年医院病案科年底工作总结及2026年工作计划

2025年，在医院党委的统筹领导与各临床医技科室的协同支持下，病案科紧密围绕“以质量为核心、以数据为驱动、以服务为根本”的工作主线，全面推进病案全生命周期管理规范化、信息化、精细化建设。全年累计完成出院病案归档12.8万份，归档及时率99.6%（较2024年提升0.8个百分点）；病案首页数据完整率99.8%，主要诊断编码准确率98.2%（达到国家三级医院评审标准）；基于病案数据的DRG/DIP分组校验准确率99.1%，为医院医保结算、绩效分配、临床管理提供了关键支撑。现将本年度重点工作成效、存在问题及2026年工作计划总结如下：

一、2025年重点工作成效与经验总结

（一）病案质量管控体系深化，全流程管理效能显著提升

以《医疗质量安全核心制度》《电子病历应用管理规范》为基准，构建“事前培训-事中质控-事后反馈”闭环管理机制。一是强化环节质控，联合信息中心在电子病历系统嵌入127项质控规则（较2024年增加35项），实现主要诊断选择、手术操作编码、住院天数合理性等关键指标的实时预警。全年通过系统拦截首页填写错误2.3万次，人工复核纠正问题病案3892份，其中因临床医生对ICD-10/11编码规则理解偏差导致的错误占比从2024年的32%降至18%。二是完善终末质控标准，修订《病案质量评分细则》，将“诊断-治疗-结果”逻辑一致性、并发症/合并症漏填、手术分级与术者资质匹配性等纳入重点考核项，全年评选“优秀病案”1200份，对36个科室开展质量约谈，推动科室内部质控小组覆盖率达100%。三是建立“临床-病案”双向反馈机制，每季度编制《病案质量分析报告》，针对呼吸科“肺部感染”主要诊断选择率偏高、骨科“内固定取出术”手术编码不规范等问题，联合临床专家开展专题培训6场，相关问题整改率达95%。

（二）信息化建设迭代升级，数据要素价值加速释放

作为医院“智慧医院”建设的重要支撑部门，本年度重点推进病案管理系统与电子病历、医保、统计等系统的深度融合。一是完成电子病历归档模块优化，实现“病历提交-质控-归档-存储”全流程线上化，归档时间从平均3.2个工作日缩短至1.8个工作日，电子病案存储总量突破500TB（含影像、检验等非结构化数据）。二是引入AI辅助编码系统，通过自然语言处理（NLP）技术对病程记录、手术记录进行语义分析，编码推荐准确率达89%（较人工初编效率提升40%），编码员日均处理量从80份提升至120份。三是深化病案数据治理，建立覆盖28个临床专科的标准化数据元库，结构化数据占比从65%提升至82%，数据查询响应时间从5分钟缩短至30秒以内。基于此，为医院提供DRG成本分析、单病种质量监测、抗菌药物使用强度等专题数据237份，其中“心血管外科单病种CMI值与平均住院日相关性分析”报告被纳入医院运营管理决策参考，推动该科室平均住院日缩短1.2天，例均成本下降8%。

（三）多维度服务延伸，支撑临床、科研与教学能力显著增强

在保障基础服务的同时，主动延伸服务链条：一是为临床提供“定制化”数据服务，针对肿瘤内科“免疫治疗疗效分析”需求，从病案中提取2000例患者的治疗方案、生物标志物检测结果、生存周期等数据，协助完成2项临床研究论文；为急诊科优化“胸痛中心”流程，通过分析近3年急性心梗患者的入院方式、首份心电图时间、Door-to-balloon时间等数据，推动关键节点平均耗时缩短15分钟。二是强化科研支撑，与临床药学科合作建立“真实世界研究病案数据库”，完成12个药物临床试验项目的病案数据溯源与验证，数据合规性通过率100%；参与医院“基于病案大数据的疾病预测模型构建”重点课题，提供近5年10万份病案的结构化数据，相关模型对糖尿病并发症的预测准确率达85%。三是开展教学赋能，为新入职医生、规培生开设“病案首页填写与编码基础”课程12期，培训560人次；组织临床医生、编码员“一对一”跟诊学习20次，帮助编码员深入理解临床诊疗逻辑，编码与临床实际的匹配度提升20%。

（四）团队专业能力进阶，内部管理机制持续优化

通过“培训-考核-激励”一体化建设，推动团队从“操作型”向“专业型”转型。一是加强资质认证，全年4名编码员通过国家卫生健康委医院管理研究所“国际疾病分类（ICD-11）编码师”认证（累计持证8人），2名骨干参与《中国医院病案管理指南（2025版）》编写。二是完善考核机制，将编码准确率（占比40%）、数据服务满意度（占比30%）、科研参与度（占比30%）纳入绩效考核，设立“数据创新奖”“质控能手奖”，激发主动服务意识。三是推进标准化建设，编制《病案管理操作手册（2025版）》，细化从病历接收、质控、编码、归档到调阅的42项操作流程，明确18