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病历书写基本规范

病历，作为医疗行为的原始记录与法律文书，其书写质量直接反映医疗机构的医疗水平与医务人员的专业素养，更关乎医患双方的合法权益。一份规范、完整、详实的病历，是准确诊断、有效治疗、科学研究及医疗纠纷处理的重要依据。因此，每一位临床工作者都必须深刻理解并严格遵守病历书写的基本规范。本文旨在系统阐述病历书写的核心要求与实践要点，以期为临床实践提供有益参考。

一、病历书写的基本要求与原则

病历书写应遵循以下基本原则，这些原则是确保病历质量的基石：

1.真实性原则：病历内容必须真实可靠，如实记录患者的病情、诊疗经过及各项检查结果。严禁虚构、伪造、篡改或隐匿病历资料。所有记录均应源于医疗实践的第一手资料，避免主观臆断。

2.准确性原则：遣词造句必须精准，数据、时间、剂量等关键信息务必准确无误。对患者主诉、症状、体征的描述应客观具体，避免模糊不清或模棱两可的表述。诊断及鉴别诊断的依据应充分，推理应符合医学逻辑。

3.完整性原则：病历记录应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从接诊到出院（或死亡），各个环节均应详尽记录。不得遗漏关键的病史、体征、检查结果、诊疗措施及病情变化。

4.及时性原则：病历书写必须及时完成。门诊病历应在接诊时完成；急诊病历应在抢救结束后即刻或短时间内完成；住院病历中的入院记录应于患者入院后24小时内完成，首次病程记录应于入院后8小时内完成；病程记录应根据病情变化及时书写，危重患者应随时记录。

5.规范性原则：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。应按照规定的格式和内容书写，项目填写完整，避免使用非规范简化字或自行编造的符号。

二、病历的种类与基本内容

（一）门诊病历

门诊病历是门诊患者诊疗过程的记录，包括初诊病历和复诊病历。

*初诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史（简要）、个人史、家族史（必要时）、体格检查（重点阳性体征及有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果（如有）、初步诊断、处理意见（处方、检查项目、治疗方案、健康指导等）及医师签名。

*复诊病历：应包括就诊时间、科别、主诉（本次就诊的主要原因）、上次诊疗后的病情变化、体格检查（重点复查项目及新发现的体征）、辅助检查结果及分析、诊断（修正诊断或维持原诊断）、处理意见及医师签名。对连续就诊的慢性病患者，应记录病情演变、治疗反应及调整情况。

（二）急诊病历

急诊病历书写要求突出“急”和“重”的特点，记录应简明扼要、重点突出、及时准确。除包含门诊病历的基本要素外，尤其要详细记录：

*确切的就诊时间（精确到分钟）。

*生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）的动态变化。

*重要症状、体征的出现时间及演变过程。

*抢救措施、用药情况（药物名称、剂量、用法、给药途径、时间）及疗效观察。

*与家属或患者（清醒时）的重要病情沟通内容及患方意见。

*如需住院或转院，应记录转运途中的病情变化、抢救措施及接收医疗机构的名称。

（三）住院病历

住院病历是患者住院期间诊疗过程的全面、系统记录，内容最为详尽。

1.入院记录：是患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。应于患者入院后24小时内完成。其内容包括：

*一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、职业、出生地、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度。

*主诉：患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。力求简明扼要，一般不超过20个字。

*现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前情况。包括起病情况与患病时间、主要症状特点、病因与诱因、病情发展与演变、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及治疗措施、用药情况，尤其是对诊断和治疗有重要影响的内容）、病程中的一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。

*既往史：包括一般健康状况、疾病史（按时间顺序记录既往患过的重要疾病，包括其诊断、治疗、转归）、外伤史、手术史、输血史、过敏史（明确过敏原及反应）。

*个人史：包括出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒嗜好等）、职业及工作条件、有无冶游史等。女性患者应记录月经史、婚育史。

*家族史：父母、兄弟姐妹、子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史。

*体格检查：

*一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

*皮肤黏膜：颜色、弹性、皮疹、出血点、蜘蛛痣、水肿等。

*淋巴结：全身浅表淋巴结有无肿大（部位、大小、质地、活动度、压痛等）。

*头部及其器官：颅骨、眼（眼睑、结膜、巩膜、瞳孔）、耳、鼻、口咽等。

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