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2025年全年病历质控检查总结

一、引言

2025年，我院（或我部/我中心，下同）病历质量管理工作在上级主管部门的正确领导下，以持续提升医疗质量与安全为核心，严格遵循国家及行业相关法规、标准与规范，全面、系统地开展了全年病历质控检查工作。通过日常抽查、专项检查、环节质控与终末质控相结合的方式，我们对全院各临床科室的病历书写规范性、内涵质量及医疗核心制度的落实情况进行了细致的监督与评估。本年度的病历质控工作，旨在及时发现问题、分析原因、督促改进，以期为患者提供更优质、安全的医疗服务，并为医院的精细化管理提供数据支持。现将全年工作总结如下。

二、主要成效与亮点

（一）病历书写规范性整体提升

通过持续的培训、督导与反馈，本年度我院病历书写的规范性较去年有了一定程度的改善。大部分运行病历和终末病历能够按照《病历书写基本规范》及我院补充规定进行书写，字迹（电子病历为录入）清晰可辨，项目填写相对完整，基本信息错误率有所下降。特别是在主诉与现病史的关联性、体格检查的全面性与准确性方面，较以往有显著进步。

（二）核心制度落实得到加强

在本年度的检查中发现，各科室对三级查房、疑难病例讨论、会诊等核心制度的重视程度有所提高，相关记录的及时性和完整性也有改善。上级医师对下级医师病历书写的指导和修改更为规范，有效提升了病历内涵质量。

（三）质控体系逐步完善

我院进一步健全了院、科两级病历质控网络，明确了各级质控人员的职责。定期召开病历质控工作会议，通报检查结果，研讨共性问题，形成了良好的质控反馈与改进机制。部分科室还建立了本科室的病历自查自纠制度，将质控工作前移。

（四）信息化手段助力质控

本年度，我院电子病历系统的部分功能得到优化，增加了部分智能提醒和质控点校验功能，在一定程度上减少了诸如时限性问题、缺项漏项等常见错误，提高了质控工作的效率和精准度。

三、存在的主要问题与不足

尽管取得了一定成效，但在全年的质控检查中，我们仍发现一些不容忽视的问题，主要体现在以下几个方面：

（一）病历书写细节仍需打磨

1.记录及时性有待加强：少数运行病历中，首次病程记录、日常病程记录、术后首次病程记录等未能严格按照规定时限完成。部分科室在患者病情发生变化时，未能及时记录分析及处理措施。

2.内容完整性与逻辑性不足：部分病历的现病史未能详细描述疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过；体格检查存在重要阳性体征遗漏或阴性体征未予记录的情况；辅助检查结果分析与临床判断结合不够紧密，对异常结果的处理及复查计划记录不完整。

3.上级医师查房记录内涵不深：部分上级医师查房记录流于形式，缺乏对病情的深入分析、鉴别诊断的思路拓展以及对下级医师诊疗计划的具体指导意见。

4.知情同意书规范性问题：少数知情同意书存在填写不完整（如缺少签署日期时间、见证人签字）、告知内容过于模板化、未能充分体现个体化沟通等问题。

（二）医疗核心制度执行仍有薄弱环节

1.三级查房制度：个别病例中，三级查房的层级体现不明显，副主任医师及以上查房记录频次或深度未达要求。

2.疑难病例讨论与会诊制度：部分疑难病例讨论记录未能真实反映讨论过程和不同意见，会诊申请单填写不够规范，会诊意见的落实与反馈记录不及时。

3.交接班制度：交班记录或接班记录对患者重点情况的描述不够突出，未能有效体现病情的连续性。

（三）病历内涵质量有待进一步提升

1.诊断依据与鉴别诊断：部分病历中，初步诊断及修正诊断的依据阐述不够充分，鉴别诊断缺乏针对性，未能体现诊疗思维过程。

2.诊疗计划的合理性与连贯性：诊疗计划有时过于笼统，缺乏具体的实施方案和预期目标；对于治疗效果的评估及方案调整的依据记录不够详细。

3.对并发症及合并症的关注不足：部分病历对患者存在的并发症或合并症的评估、干预及病情变化记录不够全面。

（四）病历归档与管理问题

少数科室仍存在病历归档不及时的现象，影响了终末质控的时效性。部分归档病历中，辅助检查报告单粘贴不规范、不完整。

四、原因分析

针对上述问题，我们进行了深入分析，主要原因包括：

1.思想认识不到位：部分医务人员对病历质量管理的重要性认识仍有不足，未能充分意识到病历不仅是医疗行为的记录，更是医疗质量、医疗安全的体现，也是法律依据。存在“重医疗、轻记录”的倾向。

2.业务能力与培训不足：年轻医师对病历书写规范的掌握不够扎实，临床思维能力有待提升。部分科室的内部培训针对性不强，效果不佳。

3.制度执行与监管力度不够：虽然制度相对完善，但在具体执行层面缺乏有效的监督和刚性约束，导致部分制度流于形式。科室一级的质控作用未能充分发挥。

4.工作负荷与时间冲突：临床一线医务人员工作繁忙，有时难以保证充足的时间用于病历书写和完善，尤其在患者数量较多或病情危重时，易出现记录不及时或