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医院感染控制管理指南及操作流程

一、组织管理与制度建设

（一）组织架构与职责

医院应建立健全医院感染管理三级组织体系：

1.医院感染管理委员会：由院长或分管副院长担任主任委员，成员包括医务、护理、院感、检验、药剂、后勤等相关部门负责人及临床科室主任代表。负责制定全院感染管理规划、制度，审批重大感染控制措施，协调解决感染管理中的重大问题。

2.医院感染管理科（或专职人员）：作为委员会的常设办事机构，负责日常感染监测、指导、咨询、培训、监督和评价工作，收集、分析、上报感染数据，参与医院感染暴发的调查与控制。

3.科室感染管理小组：由科室主任、护士长及兼职感染控制员组成。负责本科室感染管理制度的落实，开展日常监测与自查，及时上报感染病例和暴发事件，组织科内培训。

各级人员应明确各自职责，确保感染控制工作层层落实，责任到人。

（二）制度建设与完善

医院应根据国家法律法规及行业标准，结合本院实际，制定和完善一系列感染控制核心制度，主要包括：

*医院感染监测制度

*医院感染报告制度（含暴发报告与处置流程）

*手卫生管理制度

*清洁、消毒与灭菌管理制度

*医疗废物管理制度

*抗菌药物合理使用管理制度

*职业暴露预防与处置制度

*重点部门（如手术室、ICU、新生儿室、检验科等）感染管理制度

*重点环节（如手术部位、导管相关血流、导尿管相关尿路感染等）感染控制流程

*多重耐药菌感染预防与控制制度

制度应具有科学性、实用性和可操作性，并根据最新法规和实践情况定期修订。

二、重点环节感染控制操作流程与要点

（一）手卫生

手卫生是预防和控制医院感染最简单、最有效、最经济的措施。

1.手卫生指征（“两前三后”及其他情况）：

*接触患者前

*进行无菌操作前

*接触患者血液、体液、分泌物后

*接触患者后

*接触患者周围环境后

*摘除手套后

2.手卫生方法：

*洗手：使用流动水和洗手液（皂），按照“七步洗手法”（内、外、夹、弓、大、立、腕）揉搓至少15秒，冲洗干净，用干手用品擦干。适用于手部无明显污染物时。

*卫生手消毒：取适量手消毒剂于掌心，按照“七步洗手法”揉搓至手部干燥。适用于手部无明显污染物时，或洗手后再进行消毒以加强效果。

*外科手消毒：外科手术前，在流动水下按“七步洗手法”彻底清洗双手、前臂和上臂下1/3，去除污垢和暂居菌，然后用无菌手消毒剂进行揉搓至干燥。

3.手卫生设施：应配备合格的洗手池、流动水、洗手液、干手用品（一次性纸巾或干手器）、手消毒剂，并确保方便可及。

（二）清洁、消毒与灭菌

1.清洁：去除物体表面有机物、无机物和可见污染物的过程。适用于各类物体表面的日常处理，也是消毒或灭菌前的必要步骤。方法包括湿式擦拭、冲洗等。

2.消毒：清除或杀灭传播媒介上病原微生物，使其达到无害化的处理。

*高水平消毒：杀灭一切细菌繁殖体包括分枝杆菌、病毒、真菌及其孢子和绝大多数细菌芽孢。适用于进入人体无菌组织、器官的诊疗器械、器具和物品的消毒（如内镜活检钳使用前）。常用含氯消毒剂、过氧乙酸、过氧化氢等。

*中水平消毒：杀灭除细菌芽孢以外的各种病原微生物包括分枝杆菌。适用于接触完整皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品的消毒（如听诊器、血压计袖带）。常用碘类消毒剂、醇类和氯己定的复方、醇类和季铵盐类化合物的复方等。

*低水平消毒：能杀灭细菌繁殖体（分枝杆菌除外）和亲脂病毒的化学消毒方法以及通风换气、冲洗等机械除菌法。适用于一般物体表面（如地面、墙面）和环境表面的消毒。常用季铵盐类消毒剂、双胍类消毒剂等。

3.灭菌：杀灭或清除医疗器械、器具和物品上一切微生物的处理，并达到灭菌保证水平的方法。适用于进入人体无菌组织、器官、脉管系统，或有无菌体液从中流过的物品或接触破损皮肤、破损黏膜的诊疗器械、器具和物品。常用压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

4.选择原则：根据物品的性质、污染后导致感染的风险程度选择合适的处理方法。高度危险性物品必须灭菌；中度危险性物品需达到中水平或高水平消毒；低度危险性物品宜采用低水平消毒或清洁处理。

5.操作要点：

*严格遵循产品使用说明书，掌握正确的使用浓度、作用时间和使用方法。

*消毒剂应定期监测浓度，确保有效。

*消毒灭菌后的物品应有明确标识，注明消毒/灭菌日期、有效期、责任人等。

*定期对消毒灭菌效果进行监测与评价。

（三）医疗废物管理

医疗废物是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

1.分类收集：根据《医疗废物分类目录》，将医疗废物分为感