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简单分期付工伤赔偿协议书范文

甲方（用人单位）：

名称：__________

地址：__________

法定代表人：_______

乙方（受伤职工）：

姓名：__________

性别：__________

年龄：__________

住址：__________

身份证号：__________

鉴于甲方与乙方之间存在劳动关系，乙方在履行工作职责过程中不幸发生工伤事故，根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，甲乙双方本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方工伤赔偿事宜达成以下协议：

一、工伤认定

1.1乙方于____年__月__日发生工伤事故，经医疗机构诊断为：________。

1.2甲方已按照相关法律法规为乙方申请工伤认定，工伤认定结论为：乙方所受伤害属于工伤。

二、赔偿项目及标准

2.1医疗费用：乙方因工伤发生的医疗费用（包括但不限于医疗费、住院费、手术费、康复费、护理费等）由甲方承担。具体费用以医疗机构出具的发票为准。

2.2误工费：乙方因工伤事故导致的误工损失，甲方应按照乙方受伤前12个月平均工资的标准支付。计算公式为：误工费=乙方受伤前12个月平均工资×误工时间（月）。

2.3护理费：乙方因工伤事故导致生活不能自理，需要护理的，甲方应按照当地护工工资标准支付护理费。计算公式为：护理费=护工工资标准×护理时间（月）。

2.4一次性伤残补助金：根据乙方的伤残等级，甲方应支付一次性伤残补助金。具体标准按照《工伤保险条例》的规定执行。

2.5一次性工伤医疗补助金：甲方应支付乙方一次性工伤医疗补助金，具体金额双方协商确定。

2.6一次性伤残就业补助金：甲方应支付乙方一次性伤残就业补助金，具体金额双方协商确定。

2.7丧葬费：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方应支付丧葬费，具体金额按照当地相关规定执行。

2.8抚恤金：如乙方因工伤事故不幸去世，甲方应按照《工伤保险条例》的规定支付抚恤金。

三、赔偿方式及期限

3.1甲方同意采取分期支付方式，按照以下期限和比例向乙方支付赔偿款项：

（1）自本协议签订之日起5个工作日内，支付赔偿总额的20%。

（2）自本协议签订之日起6个月内，每月支付赔偿总额的10%，共计支付60%。

（3）剩余赔偿款项在协议签订之日起12个月内付清。

3.2甲方应按时足额支付赔偿款项，如甲方逾期支付，乙方有权要求甲方支付逾期付款的违约金。违约金计算公式为：违约金=逾期支付赔偿款项×逾期天数×银行同期贷款利率。

四、其他约定

4.1本协议签订后，乙方应积极配合甲方办理工伤保险相关事宜，包括但不限于提供相关证明材料、参加工伤认定、劳动能力鉴定等。

4.2乙方同意在收到甲方赔偿款项后，不再就本次工伤事故向甲方主张其他权利。

4.3本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

4.4本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（用人单位）：乙方（受伤职工）：

法定代表人：签字：

日期：____年__月__日日期：____年__月__日

附件：

1.乙方工伤认定结论书

2.乙方医疗费用清单

3.乙方工资证明

4.护工工资标准

5.丧葬费和抚恤金标准