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申请工伤赔偿范本

尊敬的××市人力资源和社会保障局：

您好！

我司员工××，男/女，身份证号码××，因在工作中不幸发生意外，造成严重的身体伤害。现根据《中华人民共和国工伤保险条例》及相关法律法规，向我局提出工伤认定及赔偿申请。以下为详细情况：

一、事故经过

1.事故发生时间：××年××月××日××时××分

2.事故发生地点：我司生产车间/办公场所

3.事故发生时，××员工正在进行如下工作：××（具体工作内容）

4.事故经过：××（详细描述事故经过，包括事故原因、受伤过程等）

二、伤情诊断

1.受伤部位：××（如头部、腰部、腿部等）

2.受伤程度：××（如骨折、软组织损伤、器官损伤等）

3.医疗救治情况：××（包括就诊医院、治疗过程、手术情况等）

4.医疗诊断书：附件1（附上医疗诊断书复印件）

三、工伤认定

1.根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：

（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；

（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；

（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；

（4）患职业病的；

（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；

（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；

（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

2.××员工的事故符合上述第（×）项规定，应认定为工伤。

四、赔偿请求

1.医疗费用

（1）已发生医疗费用：××元（提供医疗费用清单及发票复印件）

（2）预计后续医疗费用：××元（根据医生诊断及治疗方案预计）

2.误工费

（1）事故前工资标准：××元/月

（2）事故后实际工资损失：××元（计算方法：工资标准×停工月数）

3.护理费

（1）护理期限：××个月

（2）护理费标准：××元/月

（3）总计护理费：××元

4.一次性伤残补助金

（1）伤残等级：×级

（2）一次性伤残补助金标准：××元

5.一次性工伤医疗补助金

（1）一次性工伤医疗补助金标准：××元

6.一次性伤残就业补助金

（1）一次性伤残就业补助金标准：××元

7.其他费用

（1）交通费：××元（提供交通费发票复印件）

（2）住宿费：××元（提供住宿费发票复印件）

（3）营养费：××元

（4）精神损害赔偿：××元

总计赔偿金额：××元

五、附件

1.医疗诊断书复印件

2.医疗费用清单及发票复印件

3.工资发放证明

4.交通费、住宿费发票复印件

5.其他相关证据材料

六、承诺

我司承诺以上所述情况属实，如有虚假，愿意承担相应法律责任。

敬请××市人力资源和社会保障局尽快核实并作出工伤认定，为××员工提供工伤赔偿，以维护其合法权益。

此致

敬礼！

申请单位：×××（单位名称）

单位地址：×××（单位地址）

联系人：×××（联系人姓名）

联系电话：×××（联系电话）

申请日期：××年××月××日