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急诊护理病历书写规范与案例分析

急诊护理病历作为急诊医疗工作的原始记录，是反映患者病情变化、诊疗护理过程及医疗质量的重要医疗文书，其书写质量直接关系到医疗安全、医患沟通及法律责任。相较于普通病房，急诊科患者病情急、危、重、变化快，涉及多学科协作，因此，急诊护理病历的书写更强调时效性、准确性、规范性和动态性。本文旨在结合临床实践，探讨急诊护理病历的书写规范，并通过案例分析，剖析常见问题，以期提升急诊护理文书质量。

一、急诊护理病历书写的基本原则

急诊护理病历书写应遵循以下核心原则，这些原则是保证病历质量的基石：

1.客观真实性原则：记录的内容必须是护士亲自观察、测量、执行和患者或家属亲口陈述的事实，杜绝主观臆断、虚构或夸大。每一项记录都应有据可查。

2.及时准确性原则：急诊工作的特殊性要求护理记录必须及时，抢救和重要病情变化应在抢救结束后立即或尽快完成记录，一般情况下不得超过抢救结束后6小时。数据准确无误，如生命体征、给药剂量、时间等。

3.完整规范性原则：病历项目应填写齐全，不遗漏关键信息。使用医学术语，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确。电子病历应符合系统规范操作。

4.动态连续性原则：急诊患者病情多变，护理记录应能动态反映患者病情变化、所采取的护理措施及效果。对于留观患者，应有不同时段的病情评估和护理措施记录，体现护理的连续性。

5.法律依据性原则：护理病历是具有法律效力的医疗文件，是医疗纠纷、事故处理、保险理赔等的重要依据。书写时需有法律意识，避免使用模糊、易引起歧义的词语。

二、急诊护理病历的核心书写要求

（一）楣栏部分填写规范

患者基本信息（姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯/现住址、联系电话、就诊时间、主要诊断等）应准确、完整填写。就诊时间需精确到分钟，这对于判断病情演变、评估抢救时效至关重要。

（二）病情评估与记录

1.主诉与简要病史：简明扼要记录患者或陪同者陈述的最主要症状、持续时间及可能的诱因。例如：“车祸致头部外伤后头痛、流血30分钟”，而非简单记录“车祸伤”。

2.体格检查（护理评估）：

*生命体征：准确记录T、P、R、BP、SpO2，注明测量时间和吸氧方式/浓度（如鼻导管吸氧3L/min下SpO295%）。对于危重症患者，需记录测量频率。

*神志状态：采用GCS评分或清晰描述（如清醒、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），对躁动患者需注明。

*皮肤黏膜：颜色、温度、湿度、有无出血点、皮疹、外伤、发绀、黄染等。

*头颈部：瞳孔大小、对光反射，耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血。颈部有无抵抗、气管位置。

*胸部：胸廓是否对称，呼吸动度，有无压痛，听诊呼吸音情况（清、粗、干湿性啰音、消失）。

*腹部：腹型，有无压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音情况。

*脊柱四肢：有无畸形、肿胀、压痛，活动度，末梢循环（皮温、颜色、毛细血管充盈时间）。

*专科情况：根据患者主要病情进行重点评估，如产科患者的宫缩、胎心、阴道流血情况等。

3.辅助检查结果：及时记录已获得的重要辅助检查结果，如心电图（“ECG示：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常”）、床旁快速检验（如血糖、血气分析）等，并注明报告时间。

（三）护理措施与病情变化记录

这是急诊护理病历的核心内容，应体现“做什么，记什么；怎样做，怎样记；为什么做，评估结果”的逻辑。

1.医嘱执行：准确记录执行医嘱的时间、内容、剂量、途径。例如：“遵医嘱予0.9%氯化钠注射液建立静脉通路，左前臂，18G留置针，通畅。”“10:30遵医嘱予盐酸哌替啶注射液50mgIMst，用药后患者疼痛较前缓解，VAS评分由8分降至4分，未诉特殊不适。”

2.病情监测与处理：

*生命体征监测：按医嘱或病情需要监测并记录，病情变化时应随时监测并记录。

*症状护理：针对患者的主要症状采取的护理措施及效果，如吸氧、吸痰、心电监护、物理降温、伤口处理等。例如：“患者出现呼吸困难，SpO288%，立即予面罩吸氧5L/min，清理呼吸道，通知医生。10分钟后SpO2升至94%，呼吸频率22次/分。”

*抢救记录：对于抢救患者，应详细记录抢救的起始和结束时间，抢救措施（如胸外心脏按压、电除颤、气管插管、呼吸机辅助呼吸、药物应用等）的执行时间、剂量、途径，以及患者在抢救过程中的病情变化、生命体征、神志等。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“抢救后补记”。

*病情变化：详细记录患者病情变化的时间、表现、评估、处理措施及转归。避免使用“病情平稳”、“一般情况可”等模糊词语，应具体描述。例如，insteadof“患者生命体征平稳”，应记录为“患者目前神志清楚，精神尚可，T37.0℃，P85次/分