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新闻记者采编人员从业资格考试试题及答案

恶性黑色素瘤是一种起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，其内科治疗需基于病理诊断、分子分型及临床分期制定个体化方案。首先需明确病理诊断，通过HE染色观察肿瘤细胞形态，可见异形黑色素细胞呈巢状、片状分布，细胞核大、深染、核仁明显，伴病理性核分裂象及坏死；免疫组化检测S100、HMB45、Melan-A、SOX10等标志物，其中S100敏感性高但特异性低，HMB45和Melan-A特异性较高，联合检测可提高诊断准确性。分子检测需涵盖BRAF（V600E/K/R等突变）、NRAS（Q61L/R/K等突变）、c-KIT（外显子9、11、13、17突变）、PD-L1表达（SP142或22C3抗体检测，TPS≥1%为阳性）及TMB（≥10个突变/Mb为高TMB），同时检测CDKN2A、PTEN等抑癌基因变异，为靶向及免疫治疗选择提供依据。临床分期采用AJCC第8版标准，原发灶评估包括厚度（Breslow厚度，≤1.0mm为T1，1.01-2.0mm为T2，2.01-4.0mm为T3，4.0mm为T4）、有无溃疡（T1-T4伴溃疡者分期上调），区域淋巴结状态（N0无转移，N1单个区域淋巴结转移，N2多个区域淋巴结转移或淋巴结外软组织转移，N3远处淋巴结转移），远处转移（M1a皮肤/皮下或远处淋巴结转移，M1b肺转移，M1c内脏转移或伴LDH升高），同时结合LDH水平（正常或升高）进一步分层。

治疗前评估需全面采集病史，包括发病时间、皮损变化（大小、颜色、边界、质地）、有无局部症状（瘙痒、疼痛、出血）及远处转移相关症状（咳嗽、咯血、腹痛、骨痛、头痛、神经症状等），既往史需关注有无皮肤癌病史、免疫疾病史、器官移植史及放化疗史，家族史注意有无恶性黑色素瘤或其他肿瘤家族聚集现象。体格检查重点包括皮肤及黏膜（全面检查所有皮肤区域及口腔、鼻腔、肛门等黏膜部位，记录原发灶位置、大小、卫星灶）、浅表淋巴结（颈部、腋窝、腹股沟等区域触诊，记录肿大淋巴结数量、大小、质地、活动度）、脏器检查（心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查）。实验室检查包括血常规（血红蛋白、白细胞、血小板计数，评估骨髓储备功能）、生化全项（肝功能：ALT、AST、胆红素；肾功能：肌酐、尿素氮；电解质：钾、钠、氯；LDH：M1c期患者预后指标）、凝血功能（PT、APTT、INR，指导抗凝治疗）、肿瘤标志物（S100、LDH、MIA，动态监测病情变化）。影像学检查根据分期选择，Ⅰ-Ⅱ期患者行胸部CT及区域淋巴结超声，Ⅲ期患者加做腹部/盆腔CT及全身PET-CT，Ⅳ期患者需完善脑MRI（评估有无脑转移）、骨扫描（怀疑骨转移时），PET-CT可用于鉴别良恶性病变及发现隐匿转移灶。体能状态评估采用ECOG评分（0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异；1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动；2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动；3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅；4分：卧床不起，生活不能自理；5分：死亡），合并症评估包括糖尿病、高血压、冠心病、慢性肺病等，评估对治疗耐受性的影响。

基于分期及分子分型的治疗方案选择如下：对于ⅡB-ⅡC期（原发灶厚度2.0mm伴溃疡或4.0mm）及Ⅲ期术后患者，辅助治疗可降低复发风险。BRAFV600突变阳性患者，推荐达拉非尼（150mg，每日2次，口服）联合曲美替尼（2mg，每日1次，口服），持续12个月，该方案较单药BRAF抑制剂显著延长无复发生存期（RFS）；若患者无法耐受联合方案，可选用维莫非尼（960mg，每日2次，口服）或康奈非尼（450mg，每日1次，口服）单药治疗。BRAF野生型患者，PD-1抑制剂为首选，帕博利珠单抗（200mg，每3周1次，静脉输注，持续18周期）或纳武利尤单抗（480mg，每4周1次，静脉输注，持续1年），高风险Ⅲ期患者（如N2/N3期）可考虑纳武利尤单抗（1mg/kg）联合伊匹木单抗（3mg/kg），每3周1次，共4周期，随后纳武利尤单抗单药维持至1年。对于无法手术的Ⅲ期或Ⅳ期患者，一线治疗需根据BRAF突变状态选择：BRAFV600突变阳性患者，优先推荐达拉非尼+曲美替尼（ORR约68%-70%，中位PFS11-14个月）或康奈非尼+比美替尼（ORR63%，中位PFS14.9个月），若存在脑转移且无症状，可选择达拉非尼+曲美替尼（颅内ORR59%）；若患者PD-L1阳性（TPS≥1%）或高TMB（≥10个突变/Mb），可考虑帕博利珠单抗（200mgq3w）或纳武利尤单抗（240mgq2w）单药免疫治疗；对于体能状态良好（ECOG0-1分）的患者，也可选择双免疫联合方案（