申请工伤赔偿申请书范本.docxVIP

申请工伤赔偿申请书范本

尊敬的工伤赔偿评审委员会：

您好！

我谨以此书，向您申请工伤赔偿。以下是我详细的申请理由和相关情况的阐述，请您予以审查。

一、申请人基本情况

1.姓名：×××

2.性别：×

3.年龄：×

4.民族：×

5.文化程度：×

6.职业：×

7.工作单位：×

8.家庭住址：×

二、事故发生经过及伤害情况

1.事故发生时间：×年×月×日×时×分

2.事故发生地点：×（具体位置）

3.事故类型：×（如机械伤害、物体打击、高处坠落等）

4.伤害部位及程度：×（如骨折、擦伤、扭伤等，并附上病历资料）

在事故发生时，我正在履行工作职责，严格按照操作规程进行作业。由于××原因（如设备故障、工作环境问题等），导致我受到了严重的伤害。事故发生后，我立即被送往×医院进行治疗，经过诊断，医生确认我的伤情为×（伤情名称），需要进行×（治疗方式）。

三、事故原因分析

1.直接原因：×（如设备故障、操作失误等）

2.间接原因：×（如企业安全管理不善、培训不到位等）

四、工伤认定及待遇

1.工伤认定：根据《工伤保险条例》和相关规定，我已经向所在单位提出工伤认定申请，单位已于×年×月×日出具了工伤认定申请表，并报送至社会保险行政部门。

2.待遇：根据《工伤保险条例》规定，我应享受以下待遇：

（1）医疗待遇：包括医疗费、住院伙食补助费、交通费、护理费等；

（2）工伤致残待遇：如一次性伤残补助金、伤残津贴等；

（3）工亡待遇：如丧葬补助金、供养亲属抚恤金等。

五、赔偿请求

基于以上事实和规定，我请求工伤赔偿评审委员会对我所受的伤害进行审查，并依法作出以下赔偿决定：

1.医疗待遇：

（1）医疗费：×元；

（2）住院伙食补助费：×元；

（3）交通费：×元；

（4）护理费：×元。

2.工伤致残待遇：

（1）一次性伤残补助金：×元；

（2）伤残津贴：×元。

3.工亡待遇：

（1）丧葬补助金：×元；

（2）供养亲属抚恤金：×元。

六、证据材料

1.工伤认定申请表；

2.医疗病历资料；

3.医疗费用发票；

4.交通费发票；

5.住院伙食补助费发票；

6.护理费发票；

7.伤残鉴定意见书；

8.其他相关证据。

七、承诺

我保证以上所述事实真实、完整，如有虚假陈述，愿意承担相应法律责任。

敬请工伤赔偿评审委员会根据《工伤保险条例》及相关法律法规，对我所受的伤害进行审查，并作出公正、公平的赔偿决定。

此致

敬礼！

申请人：×××

×年×月×日