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医院抗菌药物使用规范手册

第一章总则

1.1目的与依据

为规范我院抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物应用水平，保障医疗质量和医疗安全，减少细菌耐药性的发生，降低医疗费用，依据国家相关法律法规、部门规章及专业指南，结合本院实际，特制定本手册。

1.2适用范围

本手册适用于本院所有涉及抗菌药物处方、调剂、使用、管理的临床科室、药学部门及相关医务人员。

1.3基本原则

抗菌药物使用应遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则。临床应用抗菌药物必须严格掌握适应证，强调病原学诊断的重要性，根据药物的抗菌谱、药代动力学/药效动力学特性及患者具体情况合理选用。

第二章组织机构与职责

2.1抗菌药物管理工作组

医院药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染控制、临床微生物、护理等部门负责人及相关专业技术人员组成。其主要职责包括：

*制定和修订本院抗菌药物使用规范及相关管理制度。

*组织开展抗菌药物临床应用培训、指导和监督检查。

*监测、分析和评估本院抗菌药物使用情况及细菌耐药趋势。

*对本院抗菌药物临床应用中存在的问题进行调查研究，并提出改进措施。

*负责抗菌药物新品种引进的论证工作。

2.2临床科室职责

各临床科室主任为本科室抗菌药物合理使用第一责任人，应指定专人（通常为科室质控员或高年资医师）负责本科室抗菌药物使用的日常管理工作，包括：

*组织本科室医务人员学习并执行本规范及相关制度。

*定期对本科室抗菌药物使用情况进行自查、分析和总结。

*及时上报抗菌药物使用中出现的严重不良反应和细菌耐药信息。

*配合医院抗菌药物管理工作组开展各项监测与检查工作。

2.3医师职责

医师是抗菌药物处方的开具者，对处方的合理性负责。医师应：

*严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证及用法用量。

*努力提高病原学诊断水平，根据药敏试验结果优化治疗方案。

*严格遵守抗菌药物分级管理规定，按照权限开具处方。

*主动学习抗菌药物相关知识，不断提高合理用药水平。

*加强与药师的沟通，共同保障患者用药安全。

2.4药师职责

药师是抗菌药物处方调剂和临床用药指导的专业技术人员。药师应：

*严格按照处方管理办法和“四查十对”原则，对抗菌药物处方进行审核和调剂。

*对处方用药的适宜性进行审核，对存在问题的处方及时与医师沟通，必要时拒绝调剂。

*开展抗菌药物临床应用监测，为临床提供用药咨询和指导。

*参与抗菌药物临床应用管理相关工作，如处方点评、培训等。

第三章抗菌药物临床应用管理

3.1抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级进行管理。具体分级目录由医院抗菌药物管理工作组制定并定期调整。

*非限制使用级抗菌药物：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。具有处方权的医师均可开具。

*限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。应根据病情需要，由主治及以上职称医师开具处方。

*特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。特殊使用级抗菌药物的选用应从严控制，需经科室主任或具有副主任医师及以上职称的医师同意，并经药师审核后，方可使用。紧急情况下，医师可越级使用，但仅限于一日用量，并需在病历中详细记录用药指征，事后及时补办审批手续。

3.2抗菌药物处方权限管理

医院对各级医师抗菌药物处方权限进行严格管理，通过处方系统进行权限设定。医师需经过相应培训并考核合格后，方可获得相应级别的抗菌药物处方权。

3.3抗菌药物使用强度控制

医院对抗菌药物使用强度（DDDs）进行监测和控制，设定各科室抗菌药物使用强度目标值，并定期通报。临床科室应采取有效措施，优化抗菌药物使用结构，降低不合理使用强度。

3.4严格控制抗菌药物联合使用

联合使用抗菌药物应严格掌握指征，仅限于以下情况：

*病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。

*单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。

*单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。

*需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。

*具有协同抗菌作用的药物联合使用，可增强疗效