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医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度

第一章制度定位与立法精神

1.1制度定位

本制度以《民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医师法》《医疗纠纷预防与处理条例》为顶层依据，结合医院等级评审、JCI、ISO9001、DRG/DIP支付改革、医保飞行检查等外部监管要求，将“预防—识别—评估—处置—改进—追责—补偿—教育”八个节点嵌入医院全流程质量管理体系，形成“以患者安全为核心、以风险管理为主线、以数据循证为支撑”的闭环治理模型。

1.2立法精神

（1）患者安全优先：任何技术、流程、成本、绩效考量均不得让位于患者安全。

（2）风险主动管理：从“事后救火”转向“事前防火”，建立0.5‰以下医疗责任事故年度目标。

（3）公平与效率并重：48小时内完成根因初判，7日内完成纠纷调解或诉讼前固定证据，降低时间成本。

（4）透明与可追溯：所有记录同步至区块链存证平台，哈希值不可篡改，满足司法举证要求。

（5）员工不责罚文化：区分“系统缺陷”与“个人过失”，鼓励主动上报，严禁“秋后算账”式处罚。

第二章组织体系与岗位职责

2.1医院医疗安全与风险管理委员会（简称“安委会”）

主任委员：院长；副主任委员：分管医疗副院长、法务副院长；常设办公室：质量管理科；下设五个专业组：手术麻醉组、药品器械组、检验病理组、护理组、信息数据组。安委会每月召开一次例会，红、橙、黄、蓝四级风险动态调整。

2.2医疗纠纷处置中心（简称“纠纷中心”）

挂靠医务部，编制8人：主任1（具备法律职业资格证+临床背景）、调解员3（含1名心理咨询师）、数据分析师1、外联公关1、病案质控1、法务1。7×24小时值班，接到投诉后30分钟内启动“首接责任制”。

2.3科室医疗安全联络员

每个临床、医技科室设1名安全联络员（兼职），享受0.2个FTE绩效补贴，职责：①实时上报不良事件；②组织科室级CQI（持续质量改进）项目；③每月对高风险患者进行“红色床头”标记并交班。

2.4第三方支持

与市医调委、公证处、保险公司、司法鉴定中心、互联网法院建立“绿色直通车”，协议约定：医调委专家库48%名额由本院高级专家担任，保证技术判断权威性；保险公司开通300万元以下案件“先赔后追”通道。

第三章风险识别与预警

3.1风险识别工具

（1）院内“安全眼”App：医护人员实名扫码上报，支持语音、图片、视频，AI自动去隐私化。

（2）电子病历触发器：嵌入1200条逻辑规则，如“术后48小时非计划重返手术室”“化疗药物剂量常规剂量1.5倍”自动弹窗。

（3）患者端“随手拍”二维码：贴在腕带、输液卡、床头，患者或家属扫码即可上传图文，后台5分钟内人工审核。

3.2风险分级

采用“发生概率—损害程度—社会影响”三维矩阵，得分≥12分为红色（重大），9—11分为橙色（较大），6—8分为黄色（一般），＜6分为蓝色（轻微）。红色事件立即启动院长级应急响应。

3.3预警发布

蓝色：科室内部周会通报；黄色：医务部OA公告；橙色：医院内网+企业微信推送；红色：短信+电话通知到安委会全体成员，并在2小时内向属地卫健委报告。

第四章事件报告与固定证据

4.1报告时限

（1）一般不良事件：发现人2小时内上报。

（2）医疗纠纷苗头（患方录音、录像、聚集）：当事人1小时内电话上报纠纷中心。

（3）导致死亡、重度残疾、三人以上损害：立即口头上报，30分钟内书面初报，2小时内院长向卫健委值班室传真正式报告。

4.2证据固定

（1）病历封存：纠纷中心在患方见证下对电子病历进行“双钥匙”加密封存，生成PDF/A格式，同步存证至互联网法院“至信链”。

（2）实物封存：疑似问题药品、器械、输液残留、病理标本等，在-20℃或10%福尔马林中保存，贴RFID标签，24小时内送第三方检测机构。

（3）音视频封存：手术室、ICU、护士站等监控录像保存≥30天，如有纠纷即刻复制两份，一份公证处封存，一份交法务。

（4）证人证言：采用“隔离+同步”模式，当事人、目击者、值班护士分别在独立房间书写《事件经过》，全程执法记录仪录像，防止串供。

第五章根因调查与质量改进

5.1调查启动

红色事件由安委会主任牵头成立“RCA（RootCauseAnalysis）小组”，成员至少含临床专家、护理专家、药师、设备工程师、信息工程师、患者代表各1名；橙色事件由医务部主任牵头；黄色事件由科室主任牵头。

5.2时间限制

RCA小组须在事件发生后72小时内完成“时间轴”和“鱼骨图”，7日内提交《初步根因报告》，30日内完成《最终改进报告》。

5.3调查方法

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