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2025年医院临床药学室年终工作总结

2025年，在医院党委的统筹领导及医务、护理、临床等多部门协同支持下，临床药学室以“精准药学、安全用药、服务临床”为核心目标，紧密围绕合理用药监管、临床药学服务深化、药事质量提升、药学人才培养四大主线开展工作，全年累计完成处方/医嘱点评12.6万份，参与临床查房1380次，开展治疗药物监测（TDM）1820例，干预不合理用药事件2360起，直接避免潜在严重用药风险412例，推动医院住院患者平均药占比降至28.7%（较2024年下降1.2个百分点），门诊患者抗菌药物使用强度（DDDs）控制在28.5（远低于国家40的控制目标），各项核心指标持续优化，药学服务从“以药品为中心”向“以患者为中心”转型取得实质性进展。现将本年度重点工作及成效总结如下：

一、聚焦合理用药全周期监管，筑牢安全用药防线

本年度以“重点领域精准干预+全流程闭环管理”为策略，针对抗菌药物、抗肿瘤药物、特殊管理药品及高风险药品四类重点药品，构建“事前审核-事中监控-事后评价”的全周期监管体系。

在抗菌药物管理方面，联合感染科、微生物室优化《医院抗菌药物分级使用管理办法（2025版）》，将碳青霉烯类、糖肽类等特殊使用级抗菌药物的临床申请门槛从“副主任医师”提升至“主任医师/医疗组长”，并要求同步提交病原学检测报告及感染评估单。全年特殊使用级抗菌药物使用量同比下降15.3%，治疗用抗菌药物病原学送检率提升至89.2%（2024年为82.1%），且通过动态监测住院患者抗菌药物使用强度（DDDs），1-12月均值稳定在28.5，较2024年下降3.2，达到国家三级医院A+标准。

针对抗肿瘤药物，重点强化靶向药物、免疫治疗药物的用药合理性审核。联合肿瘤科制定《实体瘤靶向药物治疗药物选择与疗效评估共识》，明确基因检测结果与药物选择的对应关系，全年拦截无基因检测支持的靶向药物处方47例，避免经济损失约210万元；同时建立免疫检查点抑制剂（ICIs）相关不良反应监测台账，通过药师参与多学科会诊（MDT），提前识别并干预免疫相关性肺炎、肝炎等不良反应12例，患者平均住院日缩短3.5天。

特殊管理药品及高风险药品管理中，依托医院智慧药事管理系统，对麻醉药品、第一类精神药品实施“批号追溯+双人双锁+电子账册”三重管控，全年未发生流弊事件；针对高渗药物、化疗药物、静脉造影剂等，在静脉用药集中调配中心（PIVAS）设置“高风险药品复核岗”，由资深临床药师负责二次审核，全年拦截溶媒选择错误、配伍禁忌等问题医嘱176例，其中因溶媒pH值不适导致药物降解的高风险事件32例，均在配置前得到纠正。

二、深化临床药学服务内涵，推动药学与临床深度融合

本年度临床药师团队以“驻点科室+专科化发展”为路径，组建重症医学、心血管、呼吸、肿瘤、急诊5个专科临床药师小组，每组配备2-3名具备专科资质的药师，全年全职驻点覆盖ICU、心内科、呼吸与危重症医学科等8个核心临床科室，实现“床旁药学服务”常态化。

在ICU，临床药师重点开展多药联合治疗患者的药学监护。全年完成重症患者药学监护病历420份，针对机械通气、连续性肾脏替代治疗（CRRT）患者的药代动力学特点，调整万古霉素、美罗培南等药物剂量方案216例，其中1例脓毒症合并急性肾损伤患者，原医嘱予万古霉素1gq12h，但根据CRRT模式（CVVHDF，置换液流量2L/h）及血药浓度监测结果（谷浓度18.2μg/mL），药师建议调整为0.75gq24h，调整后谷浓度稳定在10-15μg/mL，既保证疗效又避免肾毒性，患者肾功能于72小时后开始恢复。

心血管内科临床药师聚焦抗凝、抗血小板药物的个体化治疗。全年参与房颤、PCI术后患者随访380例，通过血栓弹力图（TEG）、基因检测（如CYP2C19）等手段，调整华法林、氯吡格雷剂量或更换为新型口服抗凝药（NOACs）128例，其中1例老年PCI术后患者因CYP2C192/3基因型（慢代谢型），氯吡格雷抗血小板效果不佳（TEG检测AA抑制率仅32%），药师建议换用替格瑞洛，1周后复查AA抑制率提升至85%，未再发生支架内血栓事件。

呼吸与危重症医学科临床药师则重点关注吸入制剂的正确使用及药物相互作用。针对COPD、哮喘患者，开展“一对一”吸入装置使用培训，全年培训患者260人次，随访3个月显示正确使用率从培训前的41%提升至87%；同时监测茶碱类药物与喹诺酮类、大环内酯类抗生素的相互作用，全年拦截可能导致茶碱中毒的联合用药方案39例，其中1例慢性支气管炎急性发作患者，医嘱予氨茶碱0.25gq12h+莫西沙星0.4gqd，药师提示莫西沙星可抑制CYP1A2，降低茶碱清除率，建议将氨茶碱调整为0.125gq12h，并监测血药浓度（调