侵袭性肺真菌病的支气管镜介入综合治疗.pdfVIP

诊断肺结核，予四联抗结核治疗。10月29日因糖尿病酮症酸中毒于

我院普内科住院，期间查胸部CT提示双侧胸腔积液，心影增大，考

虑合并心功能不全，对症治疗后好转出院。11月13日患者突发咯血，

20〜30口，鲜血，收入呼吸内科病房。借助导航支气管镜取组织

标本，经冷冻肺活检发现组织内有大量菌丝，同时送检的mNGS检测

到毛霉序列，通过组织病理联合组织mNGS,真正意义上实现了毛霉

病的确诊。因患者拒绝全身用药，遂实施局部用药方案。在导航支气

管镜与超声技术的辅助下精准定位病灶后，对其进行两性霉素B的精

准局部灌注治疗。经过两次该治疗，病灶成功消失（图5）。

图5病例5治疗前后胸部CT比较

病例6：男性，21岁。主因“间断咳嗽、发热3个月”来我院治

疗，伴间断右侧胸痛、夜间盗汗等。既往诊断1型糖尿病2年，血糖

控制不佳，糖尿病酮症酸中毒，无外伤手术史，无烟酒嗜好。无家族

疾病史。体格检查：一般好，双肺呼吸音清，右中肺野呼吸音稍低,

未闻及干湿啰音。双下肢无水肿。T-SPOT-TB、G、GM试验均阴性；

痰涂片、痰培养、BALF涂片培养均阴性。胸部CT显示肺部感染，右

肺中叶实变；腹腔CT则可见坏死征象（图6）。支气管镜下观察到真

菌生长形成新生物（图7）,结合临床经验初步判断可能为毛霉感染。

随后通过支气管镜介入技术取出该新生物（图8）o过程中引发出血,

经抢救患者脱离危险。1周后复查CT,患者在未接受任何全身抗真菌

治疗情况下，病灶缩小（图9）。需要注意的是，此类操作具有较大风

险。

图6病例6治疗前胸腹部CT

图7病例6支气管镜下所见

图8病例6支气管内取出的新生物及组织病理

图9病例6治疗后复查胸部CT

三、治疗方法新尝试

鉴于局部药物灌注与局部清创均能在毛霉病的治疗中发挥有效

作用，将这两种方法联合能否产生更好的治疗效果呢？基于此，笔者

尝试了一种全新的治疗方案，即经支气管镜灌注两性霉素B脱氧胆酸

盐（AMB-D）联合经支气管镜介入清创术。

病例7：男性，52岁。主诉：反复发热2个月。体温最高39°CO

外院行胸部CT考虑“肺部感染”，多次查真菌G试验/GM试验均阴

性，结核T细胞检测阴性。患者于外院共3次行电子气管镜检查。

BALF-mNGS显示为轻链球菌、咽峡炎链球菌、人类疱疹病毒5型。反

复抗感染治疗无效。既往史：2021年2月确诊为急性髓系白血病，

行化疗4次，2021年4月11日行非血缘脐带血干细胞移植治疗。3

个月前有可疑结核接触史。吸烟30余年，约20支/日。2021年6月

17日胸部CT示右肺上叶前段、中叶、后叶均可见病变（图10）o组织

病理学检查发现大量真菌菌丝及抱子（图11）,PAS及GMS染色均呈阳

性，结合上述结果可以明确诊断为毛霉感染，后续mNGS进一步印证

了该诊断。支气管镜下2次冷冻活检取脓栓（图12）。予右肺上叶前

段支气管共灌注两性霉素B5次，每次15mgo右肺下叶内基底段共

灌注两性霉素B5次，每次10mgo经过4周的治疗，患者肺部病变

消失（图13）。半年后再次复查支气管镜，镜下表现正常（图14）。

图10病例7治疗前胸部CT

图11病例7组织病理

图12病例7支气管镜介入治疗

图13病例7治疗前后胸部CT对比

气管11左主支气管II左上叶支气管II左下叶支汽管

图14病例7治疗后半年复查气管镜

病例8：男性，51岁，主诉“反复咳嗽、咳痰4月余，间断发热

1个月”于2021年12月27日入院。4个月前患者因急性淋巴细胞白

血病就诊于某三甲医院行VICLD方案化疗，化疗期间出现咳嗽、咳痰

伴间断发热，诊断为肺部感染。胸部CT提示肺部感染，查痰NGS提

示小抱根霉；痰培养结果为耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）,予

抗感染及小剂量激素治疗后体温正常，咳嗽、咳痰好转。既往史：患

者于2020年6月确诊为急性B淋巴细胞白血病,2020年7-9月分别

行VDLD、CLEA、D-MTX/VL化疗3次,2021年7月白血病复发。2021

年12月28日入院后胸部CT示：左下肺病变严重，增强