病例版考试辅导病例术后患者复苏室突发严重低血压一例.docxVIP

病例版考试辅导病例术后患者复苏室突发严重低血压一例示教病例

患者，女，78岁，因半年前，出现活动后晕厥，伴胸痛、心悸，晕厥2～3分钟可自行清醒，疑似有四肢抽搐，无口吐白沫，无双眼凝视，无肩背部放射痛，偶有气促，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无夜间阵发性呼吸困难及双下肢水肿，院外诊治，考虑“晕厥、冠心病、心力衰竭”,予以治疗，具体不详，患者症状反复，前后晕厥7—8次，每次均是活动后出现。为进一步诊治，患者遂来我院就诊。有“胆囊结石”手术史。否认肝炎、结核等传染病病史，否认重大外伤史及输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：

P101次/分，R20次/分，BP141/85mmHg,双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm,无震颤，心界叩诊心界不大，心率101次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

辅助检查：

B型钠尿肽前体680.00pg/ml;

血糖8.65mmol/1;糖化血红蛋白A1c6.8%

血常规：血红蛋白50g/L,红细胞压积18.1%。

大便隐血试验阳性(+),

心脏超声提示：左房增大，主动脉瓣钙化，左室收缩功能测值正常。

过敏

反应

多药物暴露史。

患者虽无皮疹、气道痉挛等过敏表现，但仍需排除药物导致的过敏反应。

张力性血气胸

术前行锁骨下深静脉穿刺置管

患者机械通气气道压正常，但需排除血气胸可能。

紧急处理及患者转归

立即加快输液，静脉推注20ug肾上腺素，2mg甲氧明，13:16静脉泵注去甲肾上腺素，肾上腺素，根据血压调速，血压上升至65/43mmhg,心率96次/分，13:27复查血气分析提示血红蛋白：72g/L,PH:7.1,乳酸：5.6mmol/L,BE:-18,床旁超声提示右腹部巨大血肿，盆腔大量积液(图1、图2),剑突下心脏超声提示：心脏搏动有力，未见心包积液，双侧胸腔未见气胸和积液。双下肢血管超声未见异常，腹腔引流管引流液较少。请胃肠外科会诊，同时输注碳酸氢钠注射液150ml纠酸，13:47复查血气分析提示血红蛋白42g/L,血糖17.7mmol/L,皮下注射12u普通胰岛素，氯化钾lg静脉滴注，葡萄糖酸钙注射液1g,13:50开始输注红细胞悬液，外科医生决定行开腹探查术，于13:55送入手术室。离室血压：102/73mmhg,心率85次/分氧饱和度100%。

患者非计划二次手术情况及术后转归：术中腹腔积血500ml,腹腔血凝块1000g,术中输液2000ml,红细胞4u,血浆400ml,尿量400ml.术毕带管送入ICU,术后第二天转回普通病房。

图1右腹部巨大血肿

图2盆腔大量积液

小结：该病例通过“床旁超声快速评估/血红蛋白动态监测→紧急手术止血→目标导向液体复苏”的三联策略成功逆转休克，体现了围术期低血压处理的黄金原则：先排除致命性出血，再系统鉴别其他病因。

知识点总结

RUSH方案：快速超声评估在危重症休克患者中的应用

四种经典休克亚型的分类、病理生理机制及常见病因的总结

休克类型

病理生理机制

主要血流动力学特

征

常见病因举例

治疗原则要点

低血容量性休克

循环血容量减少导致静脉回流不足，心排血量下降

心排血量(CO)降

低，外周血管阻力

(SVR)升高，中心

静脉压(CVP)或肺

动脉楔压(PAWP)

降低

创伤出血、胃肠道出

血、主动脉瘤破裂、呕吐腹泻致体液丢失、烧伤等

补充有效循环血容量(晶体液、胶体液或血液),控制出血或

其他液体丢失来源

分布性休克

全身血管扩张，血管阻力下降，组织灌注不均

CO可正常或升高，SVR显著降低，MAP下降，PAWP可能正常或升高

脓毒症、严重过敏反应、神经源性休克(如高位脊髓损伤)、中毒

性休克综合征等

使用缩血管药物(如

去甲肾上腺素)维持

血压，抗感染治疗(如适用),抗过敏治疗

等

心源性休克

心脏泵功能衰竭，心排血量显著下降

CO降低，SVR升高，PAWP升高

大面积心肌梗死、急性心肌炎、严重瓣膜病

变、心律失常、心肌病终末期等

改善心功能(正性肌力药物、机械辅助装置如IABP、ECMO),纠正诱因

梗阻性休克

血液流动通路受物理性阻碍，影响心室充盈或射血

CO降低，SVR升高或波动，PAWP升高

心脏压塞、张力性气

胸、大面积肺栓塞、主动脉夹层、左心流出道梗阻等

解除梗阻(如心包穿

刺、胸腔引流、溶栓或取栓术、手术干预)

(B)SubxiphoidView剑突下切面；(C)ApicalVie