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机器人乳腺癌手术专家共识

【摘要】

乳腺微创手术具有创伤小、出血少、切口隐蔽、并发症少、功能保护好等优点。机器人手术系统以其智能化、远程化、微创化、数字化在乳腺外科手术中比传统开放或腔镜手术更有优势，诞生了很多新术式，让更多乳腺癌患者获益。与欧美女性相比，亚裔女性乳腺癌年轻化趋势明显，乳房多为中小体积，腺体密度较高，与周围脂肪之间层次分明，更合适远程手术；且亚裔女性术后更易形成瘢痕。因此，机器人辅助乳腺微创技术对于亚裔患者意义重大。鉴于目前手术尚缺乏规范及统一意见，结合国际机器人乳腺癌治疗的最新理论和实践经验，对机器人辅助的保留乳头乳晕的乳房切除术联合假体乳房重建或自体组织乳房重建等手术技术制定了专家共识。

【关键词】乳腺肿瘤、机器人手术、共识

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球每年新增乳腺癌患者约230万，其中亚洲女性乳腺癌患者占45.4%[1]。相较于欧美女性，亚洲女性乳腺癌的发病年龄更为年轻，超过40%的亚洲女性发病年龄在50岁以下，亚洲女性乳腺癌发病率的增长速度及年轻化趋势较欧美女性更为明显[1-2]。因携带外异蛋白A受体(ectodysplasinAreceptor,EDAR)基因V370A位点突变，亚裔女性乳房多发育为中小体积乳房，乳腺导管分支密度更高[3-4],乳腺组织中上皮/间质比例(10.4)高于欧美白种人群(8.9)[5],在影像中表现为乳腺腺体致密[6-8],且年龄相关的乳腺退化速度也较欧美白种人群慢[9]。不仅如

过薄或过厚，容易造成腺体残留或假体植入形态不佳。无法按照乳腺内部原有解剖结构精准分离腺体。机器人特色是远程操控技术，近台法不利于医生远程手术素养培养。

(2)沉浸式远程精准解剖(远台法)

术前不注射含有肾上腺素的0.9%氯化钠溶液或任何溶脂液，充气建腔后，利用机器人3D手术视野，远程沉浸式清晰解剖乳腺腺体组织，贴近腺体表面分离皮瓣直至边缘，将腺体从胸大肌表面锥形切除。优点：该非溶脂操作可以最大限度保留正常脂肪及筋膜，术后对称性、美观性及手感好。该技术的关键在于要在非溶脂情况下识别乳房周围韧带(三角集束韧带、乳房悬韧带等),适用于术前乳房X线评估腺体致密、腺体与皮瓣下脂肪层界限清晰的年轻致密乳房。缺点：远台法操作需要术者有长期乳腺腔镜手术经验。

5.免充气法

利用腋窝切口直视下尽可能分离皮瓣到腺体边缘，随后采用拉钩牵引或缝线悬吊将皮瓣提起，创造操作空间，连接机器人并放入器械，免充气分离皮瓣直至乳房切除。术中需避免器械臂之间或器械臂与拉钩装置碰撞(图4)[34-35]。

注：机械臂连接完毕后，插入相应操作器械，在非充气条件下完成手术

图4机器人辅助的保留乳头乳晕的乳房切除术示

意图众号·

6.NSM术中病理活组织检查

NSM标本切下后，缝线做好标记，分别在病灶的上、下、内、外切缘、顶部(病灶表面腺体及皮肤下方)、底部、乳头乳晕下方活组织检查，所有结果提示阴性后再植入假体和/或补片。

7.假体植入

植入假体前需仔细止血，冲洗术腔，更换手套，降低包膜挛缩的发生率[36-37]。假体按照植入位置分为胸肌前假体植入法和胸肌后假体植入法[38]。

(1)胸肌前假体植入法

确定皮瓣安全和完整，无烫伤或破损后，将假体直接从腋窝植入到预定位置。如术后需要放射治疗，可先植入扩张器，放射治疗结束后半年取出扩张器，放入假体。胸肌前假体植入外形好，垂度自然，双侧对称性好，不仅可以避免胸大肌损伤，而且手术时间短、出血量少、医疗花费低[39]。胸肌前假体植入术后二次修整率、假体移位及动画变形等均低于胸肌后假体植入。胸肌后假体植入术后发生肩部疼痛及上肢不适感均高于胸肌前[40]。该技术的关键在于避免皮肤烫伤，如切口直接与假体或补片接触，容易造成切口裂开、假体外露等并发症。

现阶段常用的胸肌前假体植入补片有人工合成钛网补片、脱细胞真皮基质[41]及最新的补片类型如牛心包补片[42]、聚二氧六环酮补片[43]、聚-4-羟基丁酸补片[44]、猪小肠粘膜生物补片[45]等。人工补片的优势：降低假体包膜挛缩率，适用于即将行放射治疗的患者，还可以把假体固定到指定位置，提升美容效果[46]。胸肌前补片缝合方法：使用补片把假体全部包裹好缝合后，裁剪多余边缘，碘伏浸透后从腋窝切口植入[47-49](图5)。

图5使用钛网补片完全包裹乳房假体后行胸肌前假体植入乳房重建

(2)胸肌后假体植入法

适用于肿瘤与表皮距离过近，或局部皮肤因肿瘤侵犯被切除，局部皮肤烫伤、因皮瓣过薄预估假体形态不佳者适合做胸肌后假体重建。切断胸大肌外下缘、下缘和内下